سوال مطالعه مروری
آیا انجام مداخلات بازتوانی پس از جراحی سندرم کارپال تانل، اثربخش و بی‌خطر است؟
پیشینه
سندرم کارپال تانل (carpal tunnel syndrome; CTS) وضعیتی است که در آن عصبی که از درون یک تونل استخوانی و فیبری در مچ دست عبور می‌کند، تحت فشار قرار می‌گیرد. این وضعیت منجر به ایجاد درد، بی‌حسی و سوزن سوزن شدن در دست شده که گاهی اوقات به ساعد هم کشیده می‌شود. در مراحل پیشرفته، برخی افراد مبتلا به CTS دچار ضعف و تحلیل عضلانی در دست می‌شوند. CTS در زنان و افرادی با عوامل خطر خاص مانند دیابت، چاقی، آرتریت، سن بالا، اشتغال در مشاغل خاص و شکستگی قبلی مچ شایع‌تر است. بسیاری از این افراد برای کاهش فشار روی عصب، کاهش درد و بهبود حس و عملکرد دست، تحت جراحی قرار می‌گیرند. گاهی اوقات، این بیماران پس از جراحی CTS باید برنامه‌های بازتوانی (rehabilitation) دریافت کنند. به نظر می‌رسد درمان‌های بازتوانی، دوره بهبودی و مدیریت درد یا نشانه‌های ناشی از خود جراحی را سرعت می‌بخشند. این نخستین نسخه به‌روز شده از مروری است که برای نخستین‌بار در سال 2013 منتشر شد.
ویژگی‌های مطالعه
در 29 سپتامبر 2015، تمام کارآزمایی‌های بالینی مرتبط را جست‌وجو کردیم که در آنها یک درمان بازتوانی با درمان بازتوانی دیگر، عدم درمان یا دارونما (placebo) (درمان ساختگی) مقایسه شد. تعداد 22 کارآزمایی را با مجموع 1521 شرکت‌کننده پیدا کردیم که مزایا و آسیب‌های درمان‌های بازتوانی مختلف را پس از جراحی CTS ارزیابی کردند. دو مورد از این کارآزمایی‌ها به تازگی در این نسخه به‌روز شده شناسایی شدند.
نتایج کلیدی و کیفیت شواهد
بر اساس نتایج این مطالعات، شواهدی محدود و با کیفیت پائین را برای تعیین مزیت درمان‌های مرور شده، مانند بی‌حرکت نگه داشتن با یک اورتوز مچ (اسپلینت)، استفاده از پانسمان پس از جراحی، ورزش، سرما درمانی و یخ درمانی، انواع مختلف بازتوانی دست که در ترکیب با هم استفاده شدند، لیزر درمانی، درمان‌های الکتریکی، حساسیت‌زدایی زخم، و آرنیکا (arnica)، پیدا کردیم. مطالعات معدودی بی‌خطری این درمان‌ها را گزارش کردند.
برای بررسی اثربخشی و بی‌خطری انواع مختلف درمان بازتوانی موجود برای افراد پس از جراحی CTS، انجام پژوهش‌های بیشتری مورد نیاز است.
شواهد تا سپتامبر 2015 به‌روز است.
شواهدی محدود، و به‌طور کلی، با کیفیت پائین برای نشان دادن مزیت مداخلات مرور شده وجود دارد. باید به افرادی که تحت جراحی CTS قرار می‌گیرند، در مورد شواهد محدود مربوط به اثربخشی مداخلات بازتوانی پس از جراحی آگاهی داد. تا زمانی که پژوهشگران نتایجی را از کارآزمایی‌های با کیفیت بالاتر در زمینه ارزیابی اثربخشی و بی‌خطری درمان‌های مختلف بازتوانی فراهم آورند، تصمیم‌گیری در مورد انتخاب نوع بازتوانی پس از جراحی CTS باید بر اساس تخصص پزشک، ترجیح بیمار و زمینه محیط ارائه بازتوانی صورت گیرد. شناسایی بیمارانی که به یک درمان خاص پاسخ می‌دهند و کسانی که پاسخ نمی‌دهند، و انجام مطالعاتی با کیفیت بالا که به ارزیابی شدت نشانه‌های ایاتروژنیک ناشی از جراحی بپردازند، نرخ عملکرد و بازگشت به محل کار را اندازه‌گیری کنند و متغیرهای مخدوش‌شدگی (confounding) را کنترل نمایند، برای پژوهشگران مهم است.
انجام درمان‌های مختلف بازتوانی (rehabilitation) ممکن است به دنبال جراحی سندرم کارپال تانل (carpal tunnel syndrome; CTS) پیشنهاد شوند. اثربخشی این مداخلات هنوز نامشخص است. این نخستین نسخه به‌روز شده از مروری است که برای نخستین‌بار در سال 2013 منتشر شد.
مرور اثربخشی و بی‌خطری (safety) مداخلات بازتوانی پس از جراحی CTS در مقایسه با عدم درمان، دارونما (placebo)، یا مداخله دیگر.
در 29 سپتامبر 2015، پایگاه ثبت تخصصی گروه عصبی‌عضلانی در کاکرین، پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL)؛ MEDLINE؛ EMBASE؛ CINAHL Plus؛ AMED؛ LILACS و PsycINFO را جست‌وجو کردیم. هم‌چنین PEDro (3 دسامبر 2015) و پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی (3 دسامبر 2015) را جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های بالینی تصادفی‌سازی یا شبه-تصادفی‌سازی شده که هر نوع مداخله بازتوانی پس از جراحی را با عدم مداخله، دارونما، یا نوع دیگری از مداخله بازتوانی پس از جراحی در افرادی که تحت جراحی CTS قرار گرفتند، مقایسه کردند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم کارآزمایی‌ها را برای ورود انتخاب کرده، داده‌ها را استخراج کرده، و خطر سوگیری (bias) را ارزیابی کردند، و کیفیت مجموعه شواهد را برای پیامدهای اولیه با استفاده از رویکرد درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) طبق روش‌شناسی (methodology) استاندارد کاکرین مورد بررسی قرار دادند.
تعداد 22 کارآزمایی را با مجموع 1521 شرکت‌کننده در این مرور وارد کردیم. دو مورد از این کارآزمایی‌ها به تازگی در این نسخه به‌روز شده شناسایی شدند. درمان‌های مختلف بازتوانی را مطالعه کردیم که شامل بی‌حرکت نگه داشتن با استفاده از اورتوز مچ (wrist orthosis)، پانسمان، ورزش، سرما درمانی کنترل شده، درمان با یخ، بازتوانی چند منظوره دست، لیزر درمانی، مدالیتی‌های الکتریکی، حساسیت‌زدایی (desensitisation) زخم، و آرنیکا (arnica) بودند. سه کارآزمایی درمان بازتوانی را با دارونما، چهار مورد آن را با کنترل عدم درمان، و سه مورد با مراقبت‌های استاندارد مقایسه کردند، و 15 مورد نیز درمان‌های مختلف بازتوانی را با یک مورد دیگر مقایسه کردند.
به‌طور کلی، کیفیت مطالعات وارد شده در سطح بسیار پائین بود. سیزده کارآزمایی به صراحت چگونگی تولید تصادفی توالی (random sequence generation) را توضیح دادند؛ از این تعداد، پنج مورد توالی تخصیص را به اندازه کافی پوشش دادند. چهار کارآزمایی هم شرکت‌کنندگان و هم ارزیابان پیامد را کورسازی (blinding) کردند. پنج مورد به دلیل ناقص بودن داده‌های پیامد در یک دوره زمانی یا بیشتر دارای خطر بالای سوگیری (bias) بوده و هشت مورد نیز در معرض خطر بالای سوگیری گزارش‌دهی انتخابی (selective reporting bias) قرار داشتند.
این کارآزمایی‌ها از نظر درمان‌های ارائه شده، طول مدت مداخلات، ماهیت و زمان‌بندی اندازه‌گیری پیامدها، و محیط اجرا، ناهمگون بودند. بنابراین، نتوانستیم نتایج را از همه کارآزمایی‌ها تجمیع کنیم.
چهار کارآزمایی پیامد اولیه، یعنی تغییر در توانایی عملکردی را طی سه ماه یا بیشتر که خود بیمار گزارش کرده باشد، گزارش کردند. از این تعداد، سه کارآزمایی داده‌های کافی پیامد را برای وارد شدن به این مرور فراهم آوردند. یک کارآزمایی کوچک و با کیفیت بالا برنامه حساسیت‌زدایی را با درمان استاندارد مقایسه کرده و دریافت که بر اساس پرسشنامه کارپال تانل بوستون (Boston Carpal Tunnel Questionnaire; BCTQ) اهمیت آماری در مزیت عملکردی بین این دو روش وجود ندارد (تفاوت میانگین (MD): 0.03-؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.39- تا 0.33). یک کارآزمایی با کیفیت پائین، شرکت‌کنندگان را به مدت شش ماه پس از جراحی با استفاده از پرسشنامه ناتوانی‌های بازو، شانه و دست (Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand; DASH) ارزیابی کرده و هیچ تفاوت معنی‌داری را میان گروه بدون درمان رسمی و گروهی که درمان چند منظوره را با طول دوره دو هفته‌ای طی پنج تا هفت روز پس از جراحی دریافت کردند، نیافت (MD: 1.00؛ 95% CI؛ 4.44- تا 6.44). یک کارآزمایی شبه-تصادفی‌سازی شده با کیفیت بسیار پائین، هیچ تفاوتی را با اهمیت آماری در عملکرد بیماران بر اساس BCTQ طی سه ماه پس از جراحی با بی‌حرکت نگه داشتن زودهنگام (اورتوز پلاستر مچ که تا زمان برداشتن بخیه پوشیده می‌شود)، در مقایسه با یک اسپلینت و تحرک دیرهنگام، نیافت (MD: 0.39؛ 95% CI؛ 0.45- تا 1.23).
تفاوت‌ها میان درمان‌ها برای معیارهای پیامد ثانویه (تغییر در توانایی عملکردی اندازه‌گیری شده در کمتر از سه ماه بر اساس گزارش بیمار؛ تغییر در نشانه‌های CTS؛ تغییر در معیارهای اختلال مربوط به CTS؛ وجود نشانه‌های ایاتروژنیک (iatrogenic) ناشی از جراحی؛ بازگشت به کار یا شغل؛ و تغییر در پارامترهای نوروفیزیولوژیک) به‌طور کلی کوچک بوده و اهمیت آماری نداشتند. مطالعات معدودی عوارض جانبی را گزارش کردند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.