سوال مطالعه مروری
هورمون درمانی تیروئید (لووتیروکسین (levothyroxine)) و پروسیجرهایی با حداقل تهاجم چه تاثیراتی بر ندولهای خوش‌خیم تیروئید دارند؟
پیشینه
ندول‌ها (توده‌ها) درون غده تیروئید، شایع بوده و معمولا خوش‌خیم هستند. آنها در زنان، سالمندان، و در افرادی که در مناطقی با کمبود ید زندگی می‌کنند، شیوع بیشتری دارند. ندولهای تیروئید اغلب به عنوان یک یافته اتفاقی در طول انجام سونوگرافی تیروئید مشاهده می‌شوند، ندول‌هایی با اندازه بیش از 1 سانتی‌متر معمولا با لمس غده تیروئید در طول معاینه فیزیکی تشخیص داده می‌شوند. این ندول‌ها ممکن است به صورت یک ندول واحد یا ندولهای متعدد ایجاد شده و حاوی مایع باشند (کیست). از هر 100 ندول قابل لمس تیروئید، 5 مورد در خطر بدخیم شدن (سرطان تیروئید) قرار دارند. ندولهای تیروئید اغلب با هورمون‌های تیروئیدی درمان می‌شوند تا اندازه ندول کاهش یابد. اگر ندولهای تیروئید مشکلاتی را مانند نشانه‌های فشار یا شکایات زیبایی ایجاد کنند، ممکن است جراحی انجام شود. دیگر روش‌های درمانی سعی می‌کنند با پروسیجرهایی با حداقل تهاجم (تکنیک‌هایی که نسبت به جراحی باز کمتر تهاجمی هستند) ندول تیروئید را از بین ببرند و معمولا به صورت سرپایی انجام می‌شوند.
ویژگی‌‌های مطالعه
تعداد 31 کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل‌شده برای این مرور سیستماتیک پیدا شدند. در مجموع 2952 شرکت‌کننده به گروه‌های مختلف مداخله و مقایسه‌کننده اختصاص داده شدند. به‌طور کلی، 16 مطالعه، شش ماه تا پنج سال به طول انجامیده و تاثیرات درمان با لووتیروکسین را بررسی کردند. هشت مطالعه که 1 تا 12 ماه طول کشیدند، کارآمدی تزریقات، عمدتا اتانول را، به درون ندولهای تیروئیدی که مایع به آرامی از آنها خارج شده بود، بررسی کردند. در پنج مطالعه‌ای که 6 تا 12 ماه به طول انجامیدند، از لیزر درمانی (یک یا حداکثر سه جلسه) برای درمان ندول‌ها استفاده شد. دو مطالعه تاثیرات استفاده از یک یا دو جلسه رادیوفرکوئنسی (radiofrequency) (امواج رادیویی با فرکانس بالا) را طی 6 تا 12 ماه بررسی کردند.
نتایج کلیدی
هیچ یک از مداخلات، مرگ‌ومیر به هر علتی، ابتلا به سرطان تیروئید یا کیفیت زندگی مرتبط با سلامت را بررسی نکردند. کاهش حجم ندول با همه درمان‌ها به دست آمد؛ با این حال، ارتباط بالینی این پیامد مشکوک است. درمان‌هایی با حداقل تهاجم منجر به بهبود نشانه‌های فشار و شکایات زیبایی شدند. برخی از عوارض جانبی، مانند درد خفیف تا متوسط، پس از انجام پروسیجرهایی با حداقل تهاجم مشاهده شد.
کیفیت شواهد
اکثر نتایج مطالعه به‌طور کلی کیفیت پائینی داشتند، عمدتا به این دلیل که فقط تعداد کمی از افراد مورد بررسی قرار گرفتند، یافته‌ها غیردقیق بوده یا اندازه‌گیری‌ها مستعد سوگیری (bias) بودند. مطالعات آینده باید پیامدهای مهم‌تر را برای بیمار، مانند کیفیت زندگی مرتبط با سلامت، بررسی کرده و به مقایسه درمان‌هایی با حداقل تهاجم با جراحی بپردازند. برای ارائه شواهدی در مورد ابتلا به سرطان تیروئید، مرگ‌ومیر به هر علتی و عوارض جانبی طولانی‌مدت درمان‌ها، انجام مطالعاتی با دوره‌های پیگیری طولانی‌تر مورد نیاز است.
به‌روز بودن شواهد
این شواهد تا اپریل 2014 به‌روز است.
هیچ مطالعه‌ای مورتالیتی به هر علتی، و کیفیت زندگی مرتبط با سلامت را ارزیابی نکرد یا داده‌های سیستماتیک را در مورد ابتلا به سرطان تیروئید ارائه نداد. طولانی‌ترین دوره پیگیری پنج سال و میانه (median) آن، 12 ماه بود. کاهش حجم ندول با روش‌های PEI؛ LP و RF، و به میزان کمتر، با LT4 به دست آمد. با این حال، ارتباط بالینی این معیار پیامد مشکوک است. PEI؛ LP و RF منجر به بهبود نشانه‌های فشار و شکایات زیبایی شدند. عوارض جانبی، مانند درد حول‌وحوش انجام پروسیجر با شدت خفیف تا متوسط، پس از PEI؛ LP و RF مشاهده شدند. مطالعات آتی باید بر معیارهای پیامد مهم بیمار، به ویژه کیفیت زندگی مرتبط با سلامت تمرکز داشته و پروسیجرهایی با حداقل تهاجم را با جراحی مقایسه کنند. انجام RCTهایی با دوره‌های پیگیری چند ساله و مطالعات مشاهده‌ای با کیفیت خوب برای ارائه شواهدی در مورد ابتلا به سرطان تیروئید، مورتالیتی به هر علتی و عوارض جانبی طولانی‌مدت مورد نیاز است.
ندولهای تیروئید (thyroid nodules; TN) در جمعیت بزرگسالان شایع هستند. برخی از پزشکان از درمان سرکوب‌کننده لووتیروکسین (LT4) برای دستیابی به کاهش تعداد و حجم TN استفاده می‌کنند. علاوه بر این، درمان‌هایی با حداقل تهاجم مانند اسکلروتراپی (sclerotherapy) با تزریق اتانول از راه پوست (percutaneous ethanol injection; PEI)، فوتوکوآگولاسیون لیزری (laser photocoagulation; LP) و ابلیشن مایکروویو (microwave; MW)، رادیوفرکوئنسی (radiofrequency; RF) و سونوگرافی متمرکز با شدت بالا (high-intensity focused ultrasound; HIFU)، به ویژه برای نشانه‌های فشار و شکایات زیبایی، به عنوان جایگزینی برای جراحی پیشنهاد شده‌اند. با این حال، نسبت خطر به مزیت همه درمان‌ها برای TN خوش‌خیم در حال حاضر نامشخص است.
ارزیابی تاثیرات LT4 یا درمان‌هایی با حداقل تهاجم (PEI؛ LP؛ و RF/HIFU/MW ablation) بر TN خوش‌خیم.
مطالعاتی را از جست‌وجوهای کامپیوتری در کتابخانه کاکرین، MEDLINE؛ EMBASE و LILACS شناسایی کردیم (همگی تا اپریل 2014 انجام شدند). همچنین پایگاه‌های ثبت کارآزمایی را جست‌وجو کردیم ، فهرست منابع کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده (randomised controlled trials; RCTs) و مرورهای سیستماتیک را بررسی کرده و با نویسندگان مطالعه تماس گرفتیم.
مطالعاتی را در این مرور گنجاندیم که از نوع RCT بودند و از درمان LT4؛ PEI؛ LP؛ RF؛ HIFU یا MW برای شرکت‌کنندگانی با تشخیص ثابت‌شده TN خوش‌خیم استفاده کردند. کارآزمایی‌هایی را از مرور حذف کردیم که به بررسی پیشگیری از عود بیماری تیروئید پس از جراحی، پرتودرمانی (irradiation) یا درمان با ید رادیواکتیو (radioiodine) پرداختند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم داده‌ها را استخراج کرده، مطالعات را از نظر خطر سوگیری (bias) بررسی کرده، و کیفیت کلی مطالعه را با استفاده از ابزار درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) ارزیابی کردند. ناهمگونی آماری (statistical heterogeneity) را در مطالعات واردشده با بررسی بصری نمودارهای انباشت (forest plot) و کمّی‌سازی تفاوت (diversity) را با استفاده از آماره I² بررسی کردیم. در صورت لزوم، داده‌ها را با استفاده از متاآنالیز (meta-analysis) مدل اثرات تصادفی (random-effects model) یا آنالیز توصیفی سنتز کردیم.
سی و یک مطالعه 2952 بیمار سرپایی را به صورت تصادفی انتخاب کردند تا تاثیرات درمان‌های مختلف را بر TN خوش‌خیم بررسی کنند. مطالعات انجام‌شده روی LT4؛ PEI؛ LP و درمان ابلیشن RF به ترتیب 2083؛ 607؛ 192 و 70 شرکت‌کننده را تصادفی‌سازی کردند. هیچ RCTای را در مورد HIFU یا درمان ابلیشن MW برای مدیریت بالینی TN خوش‌خیم نیافتیم. طول مدت درمان با توجه به نوع درمان متفاوت بود: تا پنج سال برای LT4 و یک تا سه سال برای ابلیشن PEI، یک تا سه جلسه LP و یک یا دو جلسه RF. میانه (median) دوره پیگیری 12 ماه برای LT4 و شش ماه برای درمان‌هایی با حداقل تهاجم بود. شواهد از کیفیتی پائین تا متوسط برخوردار بوده و خطر سوگیری عملکرد (performance bias) و سوگیری تشخیص (detection bias) برای پیامدهای ذهنی (subjective outcome) در اکثر کارآزمایی‌ها بالا بود.
هیچ مطالعه‌ای مورتالیتی به هر علتی (all-cause mortality) یا کیفیت زندگی مرتبط با سلامت را ارزیابی نکرد. فقط یک مطالعه LT4، داده‌هایی را در مورد ابتلا به سرطان تیروئید ارائه کرد که در آن هیچ یافته غیرطبیعی سیتولوژیکی گزارش نشد. یک مطالعه LP، اطلاعات محدودی را در مورد هزینه‌های درمان ارائه داد.
حدود 16% از شرکت‌کنندگان گروه LT4 در مقایسه با 10% از شرکت‌کنندگان گروه عدم درمان یا دارونما (placebo) پس از 6 تا 24 ماه پیگیری، با کاهش 50% یا بیشتر در حجم ندول روبه‌رو شدند (خطر نسبی (RR): 1.57؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.04 تا 2.38؛ P = 0.03؛ 958 شرکت‌کننده؛ 10 مطالعه؛ شواهد با کیفیت متوسط). نشانه‌های فشار یا شکایات زیبایی در مطالعات LT4 مورد بررسی قرار نگرفتند. درمان LT4 به‌طور کلی به خوبی تحمل شد: سه مطالعه داده‌های کمّی را در مورد علائم و نشانه‌های پرکاری تیروئید ارائه دادند که در 25% از شرکت‌کنندگان تحت درمان با LT4 در برابر 7% از شرکت‌کنندگان تحت درمان با دارونما در مدت 12 تا 18 ماه پیگیری مشاهده شد (269 شرکت‌کننده؛ 3 کارآزمایی؛ شواهد با کیفیت پائین).
کاهش 50% یا بیشتر در حجم ندول در 83% از شرکت‌کنندگان با PEI در مقایسه با 44% از شرکت‌کنندگان با آسپیراسیون کیست پس از 1 تا 24 ماه پیگیری مشاهده شد (RR: 1.83؛ 95% CI؛ 1.32 تا 2.54؛ P = 0.0003؛ 105 شرکت‌کننده؛ 3 مطالعه؛ شواهد با کیفیت پائین). بهبود نشانه‌های فشردگی گردن پس از 6 تا 12 ماه پیگیری در 78% از شرکت‌کنندگانی که PEI دریافت کردند در برابر 38% از شرکت‌کنندگان گروه‌های مقایسه‌کننده، مشاهده شد. برآورد اثرگذاری (effect estimate) جمع‌بندی شده از مداخله قابل اعتماد نبود، RR از 1.0 تا 3.06 به نفع PEI متغیر بود (370 شرکت‌کننده؛ 3 کارآزمایی؛ شواهد با کیفیت پائین). در همه کارآزمایی‌ها، شرکت‌کنندگان دچار حساسیت حول‌وحوش زمان انجام پروسیجر سرویکال و درد خفیف تا متوسط شدند که معمولا از چند دقیقه تا چند ساعت طول کشید. حدود 26% از شرکت‌کنندگان تحت پروسیجر PEI در مقایسه با 12% از شرکت‌کنندگانی که فقط آسپیراسیون کیست را دریافت کردند، درد خفیف تا متوسط را گزارش کردند (RR: 1.78؛ 95% CI؛ 0.62 تا 5.12؛ P = 0.28؛ 104 شرکت‌کننده؛ 3 مطالعه؛ شواهد با کیفیت پائین).
یک مطالعه که LP را با LT4 مقایسه کرد، کاهش حجم ندول را به میزان 50% یا بیشتر به نفع گروه LP پس از 12 ماه پیگیری نشان داد، به ترتیب در 33% از شرکت‌کنندگان LP در برابر 0% از شرکت‌کنندگان LT4 (62 شرکت‌کننده؛ 1 کارآزمایی؛ شواهد با کیفیت پائین). در مجموع 82% از شرکت‌کنندگان تحت درمان با LP در برابر 0% از شرکت‌کنندگان درمان‌نشده، نشانه‌های فشار را پس از 6 تا 12 ماه پیگیری نشان دادند (RR: 26.65؛ 95% CI؛ 5.47 تا 129.72؛ P < 0.0001؛ 92 شرکت‌کننده؛ 3 کارآزمایی؛ شواهد با کیفیت پائین). حدود 20% از شرکت‌کنندگان تحت درمان با LP، درد سرویکال خفیف تا متوسط را گزارش کردند که 48 ساعت یا بیشتر طول کشید (97 شرکت‌کننده؛ 3 کارآزمایی؛ شواهد با کیفیت پائین).
یک کارآزمایی با 40 شرکت‌کننده، که RF را با عدم درمان مقایسه کرد، میانگین کاهش 76% را در حجم ندول در گروه RF در مقایسه با 0% در گروه عدم درمان در شش ماه پیگیری نشان داد (شواهد با کیفیت پائین). شرکت‌کنندگان تحت درمان با RF در مقایسه با شرکت‌کنندگان درمان‌نشده، نشانه‌های فشار و شکایات زیبایی کمتری پس از 12 ماه پیگیری داشتند (به ترتیب کاهش 2.8 نقطه‌ای در برابر افزایش 1.1 نقطه‌ای در مقیاس شش نقطه‌ای، مقادیر بالاتر نشان‌دهنده نشانه‌های شدیدتر است؛ شواهد با کیفیت پائین). همه شرکت‌کنندگان از درد و ناراحتی در طول RF شکایت داشتند که با کاهش یا خاموش شدن انرژی ناپدید شدند (شواهد با کیفیت پائین).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.