پیام‌های کلیدی
درمان با مهارکننده‌های سیستم رنین آنژیوتانسین (renin-angiotensin system; RAS)، یعنی مهارکننده‌های آنزیم مبدل آنژیوتانسین یا مسدود کننده‌های گیرنده آنژیوتانسین، شایع‌ترین درمان خط اول و غیر سرکوب‌کننده ایمنی است که برای مدیریت بیماران مبتلا به نفروپاتی IgA یا IgAN استفاده می‌شود.
نقش دیگر درمان‌های غیر سرکوب‌کننده ایمنی در مدیریت IgAN نامشخص بوده و مستلزم انجام مطالعات بالینی بیشتر است.
چرا نفروپاتی IgA را با درمان‌های غیر سرکوب‌کننده ایمنی درمان کنیم؟
IgAN یکی از شایع‌ترین بیماری‌های کلیوی است که منجر به کاهش عملکرد کلیه و نارسایی کلیه در حدود 20% تا 40% از بیماران طی 20 تا 25 سال می‌شود. علت بروز IgAN به‌طور گسترده شناخته نشده، اما اکثر افراد دچار یک اختلال در سیستم ایمنی خود هستند که منجر به آسیب به کلیه می‌شود. با این حال، دیگر عملکردهای غیر ایمنی هم در تاثیر بیماری بر کلیه نقش دارند.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
ما خواستیم بدانیم که درمان‌های غیر سرکوب‌کننده ایمنی (مانند عوامل آنتی‌هیپرتانسیو، آنتی‌کوآگولانت‌ها، روغن ماهی، تونسیلکتومی (tonsillectomy)، داروهای گیاهی) عملکرد کلیه را در بزرگسالان و کودکان مبتلا به IgAN بهبود می‌بخشند.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
در جست‌وجوی همه کارآزمایی‌هایی بودیم که مزایا و آسیب‌های درمان غیر سرکوب‌کننده ایمنی را که به‌طور تصادفی به افراد مبتلا به IgAN اختصاص داده شدند، ارزیابی کردند. نتایج کارآزمایی‌ها را مقایسه و خلاصه کرده و بر اساس عواملی مانند روش‌های انجام و حجم نمونه کارآزمایی، اطمینان خود را نسبت به این اطلاعات ارزیابی کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
تعداد 80 مطالعه را شامل 4856 فرد مبتلا به IgAN وارد کردیم که با مجموعه متنوعی از درمان‌های غیر سرکوب‌کننده ایمنی درمان شدند. به بیماران تحت مطالعه درمان‌های مختلفی داده شد، از جمله عوامل کاهش‌دهنده فشار خون (آنتی‌هیپرتانسیو)، برداشتن لوزه‌های شرکت‌کننده (تونسیلکتومی)، تجویز داروهای ضدمالاریا، طب سنتی (مرسوم) چینی، مکمل‌های غذایی (مانند روغن ماهی)، و آگونیست‌های گیرنده ویتامین D. به نظر می‌رسد که داروهای آنتی‌هیپرتانسیو با هدف مهار RAS، روند آسیب به کلیه را با حداقل عوارض جانبی آهسته می‌کنند. با این حال، تاثیر آن در پیشگیری از پیشرفت بیماری افراد به سمت نارسایی کلیه نامشخص است. نقش دیگر مداخلات مانند تونسیلکتومی، داروهای ضدمالاریا و رژیم‌های غذایی محدود و کم‌کالری در درمان بیماران هنوز مشخص نیست.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
کم بودن تعداد مطالعات در هر مقایسه و حجم نمونه کوچک مطالعات، محدودیت‌های این مرور بودند. همه مطالعات داده‌هایی را درباره پیامدهای مورد نظر ارائه نکردند. در مورد این نتایج نامطمئن هستیم.
این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
شواهد تا دسامبر 2023 به‌روز است.
RCTهای موجود بر طیف متنوعی از مداخلات متمرکز شدند. تعداد آنها اندک، و ابعادشان کوچک بوده، و از طرفی مدت زمان آنها برای تعیین مزایا و آسیب‌های بالقوه و طولانی‌مدت درمان بر پیامدهای مهم کلیوی و قلبی‌عروقی کافی نبود. به نظر می‌رسد که عوامل آنتی‌هیپرتانسیو سودمندترین مداخله غیر سرکوب‌کننده ایمنی برای IgAN باشند. داروهای آنتی‌هیپرتانسیو بررسی‌شده عمدتا عبارت بودند از مهارکننده‌های آنزیم مبدل آنژیوتانسین یا مسدود کننده‌های گیرنده آنژیوتانسین. به نظر می‌رسد مزایای مهارکننده RAS در بیماران مبتلا به IgAN بیشتر از آسیب‌های آن باشد. سطح قطعیت شواهد حاصل از RCTهایی که مزایای تونسیلکتومی را برای بیماران ژاپنی مبتلا به IgAN نشان دادند، پائین بود. علاوه بر این، این یافته‌ها در مطالعات مشاهده‌ای در افراد مبتلا به IgAN از قومیت‌های دیگر متناقض هستند؛ از این رو، با توجه به مضرات بالقوه درمان، انجام تونسیلکتومی چندان توصیه نمی‌شود. شواهد RCT برای نشان دادن کارآمدی دیگر درمان‌های غیر سرکوب‌کننده ایمنی که در اینجا ارزیابی شدند، به اندازه کافی قوی نیست.
نفروپاتی IgA یا IgAN شایع‌ترین بیماری اولیه گلومرولی (glomerular) است که تقریبا 20% تا 40% از بیماران طی 25 سال به سمت نارسایی کلیه پیشرفت می‌کنند. استفاده از درمان‌های غیر سرکوب‌کننده ایمنی با بهبود مدیریت فشار خون (blood pressure; BP)، کاهش پروتئینوری، و اجتناب از خطرات مدیریت طولانی‌مدت با داروهای سرکوب‌کننده ایمنی، به یک پایه اصلی در مدیریت IgAN تبدیل شده است. به دلیل ماهیت بیماری که به آهستگی پیشرفت می‌کند، کارآزمایی‌های بالینی اغلب قدرت کافی را ندارند، و اطلاعات متناقض در مورد نحوه مدیریت با درمان‌های غیر سرکوب‌کننده ایمنی شایع است. این یک نسخه به‌روز شده از مرور کاکرین است که نخستین‌بار در سال 2011 منتشر شد.
ارزیابی مزایا و آسیب‌های ناشی از استفاده از درمان‌های غیر سرکوب‌کننده ایمنی در مدیریت بالینی IgAN در بزرگسالان و کودکان. هدف ما بررسی تمام درمان‌های غیر سرکوب‌کننده ایمنی (مانند آنتی‌کوآگولانت‌ها، آنتی‌هیپرتانسیو، محدودیت‌ها و مکمل‌های غذایی، تونسیلکتومی (tonsillectomy) و داروهای گیاهی) در مدیریت IgAN بود.
از طریق تماس با متخصص اطلاعات و با استفاده از اصطلاحات جست‌وجوی مرتبط با این مرور، پایگاه ثبت مطالعات گروه کلیه و پیوند در کاکرین را تا دسامبر 2023 جست‌وجو کردیم. مطالعات موجود در پایگاه ثبت از طریق جست‌وجوهای انجام‌شده در CENTRAL؛ MEDLINE؛ EMBASE؛ خلاصه مقالات کنفرانس‌ها؛ پورتال جست‌وجوی پلتفرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی (ICTRP) و ClinicalTrials.gov شناسایی شدند.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده (randomised controlled trials; RCTs) و شبه-RCTهایی در رابطه با بررسی عوامل غیر سرکوب‌کننده ایمنی در بزرگسالان و کودکان مبتلا به IgAN اثبات‌شده با بیوپسی وارد شدند.
دو نویسنده به‌طور مستقل از هم نتایج جست‌وجو را مرور کردند، داده‌ها را استخراج کرده و کیفیت مطالعه را ارزیابی کردند. نتایج با استفاده از متاآنالیز اثرات تصادفی (random-effect) و در قالب تفاوت‌های میانگین (MD) برای پیامدهای پیوسته (continuous outcome) و خطرات نسبی (RR) برای پیامدهای دو حالتی (dichotomous outcome) با 95% فواصل اطمینان (CI) بیان شدند. سطح اطمینان نسبت به شواهد با استفاده از رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) ارزیابی شد.
این مرور شامل 80 مطالعه (4856 شرکت‌کننده) است، که 24 مطالعه جدید (2018 شرکت‌کننده) در این نسخه به‌روز شده از مرور گنجانده شدند. خطر سوگیری (bias) درون مطالعات واردشده عمدتا برای بسیاری از حوزه‌های روش‌شناسی (methodology)، به دلیل گزارش‌دهی ضعیف از روش‌های کلیدی مهم مورد استفاده در کارآزمایی بالینی در بیشتر مطالعات، در سطح بالا یا نامشخص بود.
درمان‌های آنتی‌هیپرتانسیو بیشترین درمان‌های غیر سرکوب‌کننده ایمنی بودند که ارزیابی شدند (37 مطالعه، 1799 شرکت‌کننده). مهارکننده‌های سیستم رنین آنژیوتانسین (renin-angiotensin system; RAS) در مقایسه با دارونما (placebo) یا عدم درمان، احتمالا پروتئینوری را کاهش می‌دهند (3 مطالعه، 199 شرکت‌کننده: MD؛ 0.71- گرم/24 ساعت؛ 95% CI؛ 1.04- تا 0.39-؛ شواهد با قطعیت متوسط) اما ممکن است منجر به تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در نارسایی کلیه یا دو برابر شدن سطح کراتینین سرم (serum creatinine; SCr) یا بهبودی کامل پروتئینوری شود (شواهد با قطعیت پائین). مرگ‌ومیر، بهبودی هماچوری (haematuria)، عود پروتئینوری یا افزایش > 50% در سطح SCr گزارش نشدند. مهارکننده RAS (3 مطالعه، 168 شرکت‌کننده) در مقایسه با درمان علامتی، احتمالا پروتئینوری (MD؛ 1.16- گرم/24 ساعت؛ 95% CI؛ 1.52- تا 0.81-) و SCr (MD؛ 9.37- میکرومول/لیتر؛ 95% CI؛ 71.95- تا 6.80-) را کاهش داده و ممکن است پاک‌سازی کراتینین را افزایش دهد (2 مطالعه، 127 شرکت‌کننده: MD؛ 23.26 میلی‌لیتر/دقیقه؛ 95% CI؛ 10.40 تا 36.12) (همگی دارای شواهد با قطعیت متوسط)؛ با این حال، خطر نارسایی کلیه نامطمئن است (1 مطالعه، 34 شرکت‌کننده: RR: 0.20؛ 95% CI؛ 0.01 تا 3.88؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). مرگ‌ومیر، بهبودی پروتئینوری یا هماچوری، یا عود پروتئینوری گزارش نشدند. ممکن است تفاوتی در خطر بروز عوارض جانبی با مهارکننده RAS در مقایسه با دارونما یا درمان علامتی وجود نداشته نباشد (شواهد با قطعیت پائین).
با توجه به وجود شواهدی با قطعیت پائین، تونسیلکتومی در افراد مبتلا به IgAN در کنار مراقبت‌های استاندارد در مقایسه با مراقبت‌های استاندارد به تنهایی، ممکن است بهبودی پروتئینوری (2 مطالعه، 143 شرکت‌کننده: RR: 1.90؛ 95% CI؛ 1.45 تا 2.47) و بهبودی هماچوری میکروسکوپی (2 مطالعه، 143 شرکت‌کننده: RR: 1.93؛ 95% CI؛ 1.47 تا 2.53) را افزایش داده و عود پروتئینوری (1 مطالعه، 73 شرکت‌کننده: RR: 0.70؛ 95% CI؛ 0.57 تا 0.85) و عود هماچوری (1 مطالعه، 72 شرکت‌کننده: RR: 0.70؛ 95% CI؛ 0.51 تا 0.98) را کاهش دهد. مرگ‌ومیر، نارسایی کلیه و افزایش > 50% در سطح SCr گزارش نشدند. این کارآزمایی‌ها فقط در افراد ژاپنی مبتلا به IgAN انجام شده، و تعمیم‌پذیری یافته‌ها نامشخص است.
درمان با داروی آنتی‌کواگولانت، روغن ماهی، و طب سنتی (مرسوم) چینی در مقایسه با دارونما یا عدم درمان، مزایای کمی را برای عملکرد کلیه در بیماران مبتلا به IgAN نشان دادند. با این حال، در مقایسه با مراقبت‌های استاندارد، مزایای عملکرد کلیه، دیگر مشهود نیست. یک مطالعه گزارش داد که استفاده از داروهای ضدمالاریا در مقایسه با دارونما، منجر به > 50% کاهش در پروتئینوری شد (53 شرکت‌کننده: RR؛ 3.13 گرم/24 ساعت؛ 95% CI؛ 1.17 تا 8.36؛ شواهد با قطعیت پائین). اگرچه، در مورد عوارض جانبی این مطالعه به دلیل رویدادهای بسیار اندک، عدم قطعیت وجود داشت.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.