سوال مطالعه مروری
انجام تعویض پلاسما (plasma exchange) در مدیریت درمانی پلی‌رادیکولونوروپاتی دمیلینه کننده التهابی مزمن (chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy; CIDP) چه مزایا و مضراتی دارد؟
پیشینه
CIDP یک بیماری فلج کننده غیر-معمول است که در اثر التهاب اعصاب محیطی ایجاد می‌شود. تعویض پلاسما که پلاسمافرزیس (plasmapheresis) نیز نامیده می‌شود، خون را از ورید خارج می‌کند، آن را از دستگاه عبور می‌دهد، و سپس آن را به ورید دیگر باز می‌گرداند. این دستگاه پلاسما را که قسمت مایع خون است با یک ماده جایگزین کرده و گلبول‌های قرمز خون را حفظ می‌کند. پروسیجر مذکور مواد بالقوه مضر را، از جمله آنتی‌بادی‌ها، از خون حذف می‌کند. این کار چندین ساعت طول می‌کشد و معمولا حدود پنج بار طی دو هفته تکرار می‌شود. ما می‌خواستیم بدانیم که تعویض پلاسما در CIDP مفید است یا خیر.
ویژگی‌های مطالعه
دو کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده را پیدا کردیم. هر دو مطالعه تعویض پلاسما را با تعویض ساختگی مقایسه کردند (در روش ساختگی خون خارج می‌شد و برگردانده می‌شد اما تعویض نمی‌شد). یک کارآزمایی با هدف مقایسه تعویض پلاسما در چهار هفته با تعویض ساختگی انجام شد. 18 شرکت‌کننده هر دو درمان را دریافت کردند، در دوره اول کارآزمایی برای دریافت هر یک از درمان‌ها تصادفی‌سازی شدند و در دوره دوم به درمان دیگر اختصاص یافتند. کارآزمایی دیگر، تعویض پلاسما را طی سه هفته در 15 شرکت‌کننده با تعویض ساختگی در 14 شرکت‌کننده مقایسه کرد. هر دو کارآزمایی را در معرض خطر پائین سوگیری در نظر گرفتیم، به این معنی که تا حد زیادی عاری از ایراداتی است که می‌توانست بر نتایج تاثیر بگذارد.
منابع تامین مالی مطالعه
یک خیریه به عنوان منبع مالی از کارآزمایی متقاطع پشتیبانی کرد. کارآزمایی دیگر هیچ منبع حمایتی را گزارش نکرد.
نتایج کلیدی
کارآزمایی متقاطع به‌طور میانگین دو امتیاز بهبودی بیشتر را در یک مقیاس ناتوانی 11 امتیازی با تعویض پلاسما نسبت به تعویض ساختگی نشان داد. بعید بود که این اتفاق به‌طور تصادفی رخ داده باشد. کارآزمایی گروه موازی این پیامد را گزارش نکرد. هنگامی که نتایج هر دو کارآزمایی را با هم ترکیب کردیم، تعویض پلاسما بهبودی بسیار زیادی را در شدت علائم بیماری که توسط متخصصان مغز و اعصاب اندازه‌گیری شد، نسبت به تعویض ساختگی ایجاد کرد. نتایج گزارش‌شده کوتاه-مدت بودند. در عمل، افراد مبتلا به CIDP دوره‌های مکرر تعویض پلاسما یا ترکیبی را از تعویض پلاسما به همراه عوامل دیگر دریافت می‌کنند. یکی دیگر از مرورهای کاکرین شامل کارآزمایی است که بهبودی مشابهی را پس از تعویض پلاسما و پس از اینفیوژن داخل-وریدی ایمونوگلوبولین (بخش آنتی‌بادی خون) نشان می‌دهد. شواهد غیر-تصادفی‌سازی شده نشان می‌دهد که تعویض پلاسما باعث بروز عوارض جانبی در 3% تا 17% از پروسیجرها می‌شود. این عوارض گاهی جدی هستند.
کیفیت شواهد
به دلیل حجم نمونه کوچک تنها کارآزمایی که تغییرات ناتوانی را گزارش می‌کند، کیفیت شواهد مبنی بر اینکه تعویض پلاسما ناتوانی را کاهش می‌دهد یا خیر، در سطح متوسط قرار دارد. کیفیت شواهد مبنی بر اینکه تعویض پلاسما باعث بهبود علائم بیماری اندازه‌گیری‌شده توسط متخصص مغز و اعصاب می‌شود، بالا است.
شواهد تا 30 جون 2015 به‌روز است.
شواهدی با کیفیت متوسط تا بالا از دو کارآزمایی کوچک نشان می‌دهد که تعویض پلاسما باعث بهبودی کوتاه-مدت قابل‌توجهی در ناتوانی، اختلال بالینی و سرعت هدایت عصب حرکتی در CIDP می‌شود، اما ممکن است پس از آن وخامت سریع رخ دهد. عوارض جانبی مربوط به مشکل در دسترسی وریدی، استفاده از سیترات، و تغییرات همودینامیک غیر-معمول نیستند. به انجام پژوهش‌های بیشتر برای شناسایی عواملی که عملکرد مفید تعویض پلاسما را طولانی‌تر می‌کنند، نیاز داریم.
پلی‌رادیکولونوروپاتی دمیلینه کننده التهابی مزمن (chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy; CIDP) یک بیماری فلج‌کننده پیش‌رونده یا عودکننده غیر-معمول است که در اثر التهاب اعصاب محیطی ایجاد می‌شود. اگر این فرضیه درست باشد که این وضعیت ناشی از خود-ایمنی است، حذف اتوآنتی‌بادی‌های (autoantibodies) خون از طریق تعویض پلاسما باید مفید باشد.
بررسی تاثیرات تعویض پلاسما (plasma exchange) در درمان CIDP.
در 30 جون 2015، پایگاه ثبت تخصصی گروه عصبی‌عضلانی در کاکرین، پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL)؛ MEDLINE؛ EMBASE؛ CINAHL Plus و LILACS را جست‌وجو کردیم. هم‌چنین کتاب‌شناختی‌های کارآزمایی‌ها را موشکافی کردیم، با نویسندگان کارآزمایی و سایر متخصصان بیماری تماس گرفتیم، و پایگاه‌های ثبت کارآزمایی‌ها را برای یافتن مطالعات در حال انجام جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) یا شبه-RCTهایی را شامل شرکت‌کنندگان در هر سنی وارد مرور کردیم که تعویض پلاسما را با درمان ساختگی یا عدم-درمان مقایسه کردند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم کارآزمایی‌ها را انتخاب کرده، داده‌ها را استخراج، و خطر سوگیری (bias) را ارزیابی کردند. در جایی که امکان‌پذیر بود، نویسندگان مرور داده‌ها را بر اساس روش‌های گروه مرور بیماری‌های عصبی‌عضلانی در کاکرین ترکیب کردند.
معیارهای پیامد اولیه: یک کارآزمایی متقاطع شامل 18 شرکت‌کننده، پس از چهار هفته، 2 امتیاز (95% فاصله اطمینان (CI): 0.9 تا 3.1) بهبودی بیشتر را در مقیاس ناتوانی 11 امتیازی با تعویض پلاسما (10 مورد تعویض در چهار هفته) نسبت به تعویض ساختگی نشان داد. بدتر شدن سریع پس از تعویض پلاسما در هشت نفر از 12 نفری که بهبود یافته بودند، رخ داد.
معیارهای پیامد ثانویه: وقتی نتایج این کارآزمایی متقاطع و کارآزمایی دیگر را که شامل 29 شرکت‌کننده تحت درمان در یک طرح گروه-موازی بود، ترکیب کردیم، 31 امتیاز (95% CI؛ 18 تا 45) بهبودی بیشتر را در مقیاس اختلال (حداکثر 280 امتیاز) پس از تعویض پلاسما (شش مورد تعویض در طول سه هفته) نسبت به تعویض ساختگی مشاهده کردیم. در هر دو کارآزمایی، پیشرفت‌های قابل‌توجهی در معیار الکتروفیزیولوژیکی، پتانسیل عملکرد مرکب عضلانی برانگیخته نزدیک، پس از سه یا چهار هفته وجود داشت. شواهد غیر-تصادفی‌سازی شده نشان می‌دهد که تعویض پلاسما باعث ایجاد عوارض جانبی در 3% تا 17% از پروسیجرها می‌شود. این عوارض گاهی جدی هستند. هر دو کارآزمایی خطر پائین سوگیری (bias) داشتند. یک کارآزمایی که تفاوت معنی‌داری را در مزیت حاصل از تعویض پلاسما و ایمونوگلوبولین داخل-وریدی نشان نداد، در مرور کاکرین انجام شده پیرامون ایمونوگلوبولین داخل-وریدی برای این وضعیت گنجانده شد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.