سوال مطالعه مروری
نویسندگان مرور کاکرین، به مقایسه اثربخشی، بی‌خطری (safety) و قابلیت پذیرش مداخله در مقابل درمان طبی در مدیریت بالینی خونریزی شدید قاعدگی پرداختند.
پیشینه
خونریزی شدید قاعدگی یک مشکل رایج است، که می‌تواند کیفیت زندگی زنان را مختل کند. درمان جراحی شامل هیسترکتومی و روش‌های مختلف ابلیشن یا رزکسیون اندومتر (بریدن یا از بین بردن پوشش داخلی رحم) است. درمان طبی شامل داروهای خوراکی مختلف و یک دستگاه آزاد کننده هورمون است که در رحم کاشته می‌شود (دستگاه داخل رحمی آزاد کننده لوونورژسترل، LNG-IUS).
ویژگی‌های مطالعه
تعداد 15 کارآزمایی تصادفی‌سازی شده و کنترل شده را وارد کردیم که جراحی را با داروهای خوراکی یا LNG-IUS مقایسه کردند. شرکت‌کنندگان، 1289 زن مبتلا به خونریزی شدید قاعدگی بودند که میزان خونریزی را خود گزارش کردند. شواهد تا ژانویه 2016 به‌روز است.
نتایج کلیدی
هیسترکتومی، جراحی اندومتر و LNG-IUS همگی در کاهش خونریزی شدید قاعدگی موثر بودند، اگرچه جراحی، حداقل در کوتاه‌مدت، بیشترین تاثیر را داشت. این درمان‌ها برای اکثر زنان بهتر از داروهای خوراکی هستند. اگرچه هیسترکتومی خونریزی شدید قاعدگی را متوقف می‌کند، با عوارض جدی همراه است و بیشتر زنان احتمالا باید از یک درمان کمتر رادیکال به عنوان درمان خط اول استفاده کنند. هم جراحی محافظه‌کارانه و هم LNG-IUS به نظر بی‌خطر، قابل قبول و کارآمد هستند.
کیفیت شواهد
سطح کیفیت این شواهد از بسیار پائین تا متوسط متغیر بود. محدودیت‌های اصلی عبارت بودند از عدم کورسازی (blinding)، ریزش نمونه (attrition) و عدم دقت. تفسیر یافته‌های مطالعه در طول پیگیری طولانی‌مدت دشوار بود، زیرا تعداد زیادی از زنان تصادفی‌سازی شده برای درمان طبی متعاقبا تحت عمل جراحی قرار گرفتند.
جراحی، به ویژه هیسترکتومی، خونریزی قاعدگی را بیش از درمان طبی در یک سال کاهش می‌دهد. هیچ شواهد قطعی دال بر وجود تفاوت در نرخ رضایت میان جراحی و LNG-IUS وجود ندارد، اگرچه عوارض جانبی مانند خونریزی و لکه‌بینی با LNG-IUS بیشتر رخ می‌دهند. داروهای خوراکی در طولانی‌مدت برای تعداد اندکی از زنان مناسب است، و دستگاه LNG-IUS در بیشتر موارد جایگزین بهتری برای جراحی به حساب می‌آید. اگرچه هیسترکتومی یک درمان قطعی برای خونریزی شدید قاعدگی است، می‌تواند عوارض جدی برای تعداد کمی از زنان ایجاد کند. ممکن است به اکثر زنان توصیه شود که یک درمان کمتر رادیکال را به عنوان درمان خط اول امتحان کنند. هم LNG-IUS و هم جراحی محافظه‌کارانه به نظر بی‌خطر، قابل قبول و کارآمد هستند.
خونریزی شدید قاعدگی (heavy menstrual bleeding; HMB) بر کیفیت زندگی زنانی که از جهات دیگر سالم هستند، تاثیر قابل‌توجهی می‌گذارد. درک خونریزی شدید قاعدگی، ذهنی است و مدیریت بالینی آن معمولا بستگی دارد به این که چه نشانه‌هایی برای فرد قابل قبول هستند. گزینه‌های جراحی شامل جراحی محافظه‌کارانه (رزکسیون یا ابلیشن رحم) و هیسترکتومی هستند. گزینه‌های درمان طبی شامل داروهای خوراکی و استفاده از دستگاه داخل رحمی آزاد کننده هورمون (LNG-IUS) می‌شود.
مقایسه اثربخشی، بی‌خطری (safety) و قابلیت پذیرش مداخله در مقابل درمان طبی در مدیریت بالینی خونریزی شدید قاعدگی.
بانک‌های اطلاعاتی زیر را از ابتدای شروع به کار تا ژانویه 2016 جست‌وجو کردیم: پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه زنان و باروری در کاکرین، پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL)؛ MEDLINE؛ EMBASE؛ PsycINFO، و پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی (clinical trials.gov و ICTRP). همچنین فهرست منابع مقالات بازیابی شده را جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) که جراحی محافظه‌کارانه یا هیسترکتومی را در مقابل درمان طبی (خوراکی یا داخل رحمی) برای مدیریت بالینی خونریزی شدید قاعدگی مقایسه کردند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم مطالعات را انتخاب کردند، خطر سوگیری (bias) را بررسی و اطلاعات را استخراج کردند. پیامدهای اولیه، خونریزی قاعدگی، نرخ رضایت از درمان، و عوارض جانبی بودند. در صورت لزوم، داده‌ها را برای محاسبه خطر نسبی (RR) تجمعی یا تفاوت‌های میانگین (MD)، با 95% فاصله اطمینان (CIs)، با استفاده از یک مدل اثر ثابت (fixed-effect model) ترکیب کردیم. ناهمگونی را با استفاده از آماره I 2 و کیفیت شواهد را با استفاده از معیارهای درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE)، ارزیابی کردیم.
تعداد 15 RCT گروه موازی (parallel-group) (1289 زن) را وارد کردیم. مداخلات جراحی شامل هیسترکتومی و رزکسیون یا ابلیشن اندومتر بودند. مداخلات دارویی شامل داروی خوراکی و دستگاه داخل رحمی آزاد کننده لوونورژسترل (LNG-IUS) شدند. کیفیت کلی شواهد برای مقایسه‌های مختلف از بسیار پائین تا متوسط متغیر بود. محدودیت‌های اصلی عبارت بودند از عدم کورسازی (blinding)، ریزش نمونه (attrition) و عدم دقت. علاوه بر این، تفسیر یافته‌های طولانی‌مدت مطالعه دشوار بود زیرا بسیاری از زنان تصادفی‌سازی شده برای دریافت درمان طبی، متعاقبا تحت جراحی قرار گرفتند.
جراحی در مقابل داروی خوراکی
جراحی (رزکسیون اندومتر) در کنترل خونریزی در چهار ماه (RR: 2.66؛ 95% CI؛ 1.94 تا 3.64، یک RCT؛ 186 زن، شواهد با کیفیت متوسط) و همچنین در دو سال (RR: 1.29؛ 95% CI؛ 1.06 تا 1.57، یک RCT؛ 173 زن، شواهد با کیفیت پائین) موثرتر بود. شواهدی مبنی بر وجود تفاوت میان گروه‌ها در پنج سال وجود نداشت (RR: 1.14؛ 95% CI؛ 0.97 تا 1.34؛ یک RCT؛ 140 زن؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین).
رضایت از درمان در گروه جراحی در دو سال بالاتر بود (RR: 1.40؛ 95% CI؛ 1.13 تا 1.74، یک RCT؛ 173 زن، شواهد با کیفیت متوسط)، اما هیچ شواهدی مبنی بر وجود تفاوت میان گروه‌ها در پنج سال به دست نیامد (RR: 1.13؛ 95% CI؛ 0.94 تا 1.37، یک RCT؛ 114 زن، شواهد با کیفیت بسیار پائین). عوارض جانبی کمتری در گروه جراحی در چهار ماه وجود داشت (RR: 0.26؛ 95% CI؛ 0.15 تا 0.46، یک RCT؛ 186 زن). این یافته‌ها نیاز به تفسیر محتاطانه دارند، زیرا 59% از زنانی که به‌طور تصادفی در گروه داروهای خوراکی انتخاب شدند، طی دو سال و 77% طی پنج سال جراحی شدند.
جراحی در مقابل LNG-IUS
هنگامی که هیسترکتومی با LNG-IUS مقایسه شد، گروه هیسترکتومی احتمال بیشتری برای کنترل عینی خونریزی در یک سال داشتند (RR: 1.11؛ 95% CI؛ 1.05 تا 1.19، یک RCT؛ 223 زن، شواهد با کیفیت متوسط). هیچ شواهدی دال بر وجود تفاوت در کیفیت زندگی بین گروه‌ها در پنج یا 10 سال وجود نداشت، اما تا 10 سال، 46% از زنانی که در ابتدا به LNG-IUS اختصاص یافتند، تحت هیسترکتومی قرار گرفتند. عوارض جانبی مرتبط با هیسترکتومی شامل عوارض جراحی مانند سوراخ شدن مثانه یا روده و تشکیل فیستول وزیکوواژینال (vesicovaginal fistula) بود. عوارض جانبی مرتبط با LNG-IUS عبارت بودند از خونریزی مداوم و نشانه‌های هورمونی.
هنگامی که جراحی محافظه‌کارانه با LNG-IUS مقایسه شد، در یک سال گروه جراحی به احتمال زیاد به کنترل ذهنی خونریزی دست یافتند (RR: 1.19؛ 95% CI؛ 1.07 تا 1.32، پنج RCT؛ 281 زن، شواهد با کیفیت پائین، I 2 = 15%). نرخ رضایت از درمان در گروه جراحی در یک سال بیشتر بود (RR: 1.16؛ 95% CI؛ 1.04، تا 1.28، شش RCT؛ 442 زن، I 2 = 27%)، اما این یافته نسبت به انتخاب مدل آماری حساس بود و استفاده از مدل اثرات تصادفی (random-effects model) شواهد قطعی را از وجود تفاوت میان گروه‌ها نشان نداد. هیچ شواهدی مبنی بر وجود تفاوت میان گروه‌ها در نرخ رضایت از درمان در دو سال وجود نداشت (RR: 0.93؛ 95% CI؛ 0.81 تا 1.08، دو RCT؛ 117 زن، I 2 = 1%).
در یک سال عوارض جانبی کمتری (مانند خونریزی و لکه‌بینی) در گروه جراحی مشاهده شد (RR: 0.36؛ 95% CI؛ 0.15 تا 0.82، سه RCT؛ شواهد با کیفیت متوسط). مشخص نیست چه نسبتی از زنانی که به LNG-IUS اختصاص یافتند، در طول پیگیری طولانی‌مدت تحت عمل جراحی قرار گرفتند، زیرا اطلاعات کمی برای بیش از یک سال وجود داشت.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.