سوال مطالعه مروری
سوال اصلی که در این مرور به آن پرداخته شد، آن است که استفاده از وارنیش فلوراید برای پیشگیری از بروز پوسیدگی دندان در کودکان و نوجوانان در مقایسه با دارونما (درمان بدون ماده فعال یعنی فلوراید) یا عدم درمان، چقدر موثر است.
پیشینه
پوسیدگی دندان (dental caries) یک مشکل مهم سلامت در سراسر جهان است. این وضعیت نه تنها اکثریت قریب به اتفاق بزرگسالان را، بلکه کودکان، از 60% تا 90% آنها را نیز مبتلا می‌کند. به عبارت دیگر، از هر 10 کودک، شش تا نه کودک دچار پوسیدگی دندان می‌شوند. سطوح پوسیدگی دندان، هم میان و هم داخل کشورهای مختلف، متفاوت است، اما به‌طور کلی کودکان در گروه‌های اجتماعی‌اقتصادی پائین‌تر (اندازه‌گیری بر اساس درآمد، تحصیلات و شغل) سطوح بیشتری را از پوسیدگی دندان نشان می‌دهند. در طول زمان، پوسیدگی دندانی درمان‌‌نشده می‌تواند باعث تخریب پیشرونده سطح بالایی دندان‌ها (تاج دندان (crowns)) شود، که در بیشتر موارد با درد شدید همراه است. درمان ترمیمی و جایگزین کردن دندان‌های پوسیده شده پُرهزینه و زمان‌بر بوده و منابع سیستم‌های مراقبت‌های سلامت را به خود اختصاص می‌دهد.
پیشگیری از بروز پوسیدگی دندان در کودکان و نوجوانان یک اولویت در خدمات دندان‌پزشکی محسوب می‌شود و در مقایسه با درمان، مقرون به‌صرفه‌تر است. فلوراید یک ماده معدنی است که مانع از پوسیدگی دندان می‌شود. این ماده در بسیاری از مناطق به منبع آب آشامیدنی اضافه می‌شود. آن را می‌توان مستقیما به صورت وارنیش فلوراید روی دندان‌ها نیز اعمال کرد. این روش برای دندان‌های اولیه (شیری) و دائمی (بسته به سن کودک) معمولا توسط یک متخصص دندان از دو تا چهار بار در سال اعمال می‌شود. از آنجا که فلوراید برای مدت زمان نسبتا طولانی روی سطح دندان می‌ماند، آن را به روشی کارآمد و موثر آزاد می‌کند.
ویژگی‌های مطالعه
این مطالعه مروری از مطالعات موجود، توسط گروه سلامت دهان در کاکرین انجام شد و شواهد تا 13 می 2013 موجود است.
در این مرور به‌روز شده، اکنون 22 کارآزمایی منتشرشده بین سال‌های 1975 و 2012 حضور دارند که در آن در مجموع 12,455 کودک به‌طور تصادفی تحت درمان با وارنیش فلوراید یا دارونما یا عدم درمان قرار گرفتند. طول دوره مطالعه در کارآزمایی‌های واردشده از یک تا پنج سال متغیر بود (12 مورد از این کارآزمایی‌ها دو سال طول کشیدند).
نتایج کلیدی
به دلیل مشکلات در طراحی کارآزمایی، شواهد تولید شده کیفیت متوسطی دارند. با این حال، در 13 کارآزمایی که روی کودکان و نوجوانان با دندان‌های دائمی انجام شدند، این مرور نشان داد که نوجوانان تحت درمان با وارنیش فلوراید به‌طور متوسط با 43% کاهش در دندان‌های پوسیده، از دست رفته و سطوح پر شده دندان مواجه شدند. در 10 کارآزمایی که به بررسی تاثیر وارنیش فلوراید بر دندان‌های شیری پرداختند، شواهد حاکی از کاهش 37% در دندان‌های پوسیده، از دست رفته و سطوح پر شده دندان است. اطلاعات کمی در مورد عوارض جانبی احتمالی یا قابل قبول بودن درمان وجود داشت.
کیفیت شواهد
شواهد ارائه‌شده به دلیل وجود مشکلات در طراحی کارآزمایی، کیفیت متوسطی دارند.
نتیجه‌گیری‌های این مرور به‌روز شده همان نتایجی است که برای نخستین‌بار منتشر شدند. این مرور نشان می‌دهد که وارنیش فلوراید هم در دندان‌های دائمی و هم در دندان‌های شیری تاثیر مهار کنندگی قابل توجهی در پوسیدگی دارد، با این حال کیفیت شواهد در حد متوسط ارزیابی شد، زیرا عمدتا شامل مطالعاتی با خطر بالای سوگیری، و با ناهمگونی قابل توجه بود.
وارنیش‌های فلوراید (fluoride varnishes) که به‌طور موضعی استفاده می‌شوند، به عنوان یک مداخله پیشگیری کننده از پوسیدگی که توسط اپراتور ارائه می‌شود، بیش از سه دهه است که به‌طور گسترده‌ای مورد استفاده قرار گرفته‌اند. این مطالعه، یک مرور کاکرین را به‌روز می‌کند که برای نخستین‌بار در سال 2002 در مورد استفاده از وارنیش فلوراید در پیشگیری از بروز پوسیدگی‌های دندان در کودکان و نوجوانان منتشر شد.
تعیین اثربخشی و بی‌خطری (safety) استفاده از وارنیش فلوراید در پیشگیری از بروز پوسیدگی دندان در کودکان و نوجوانان، و بررسی عواملی که به‌طور بالقوه تاثیر آنها را تغییر می‌دهند.
پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه سلامت دهان در کاکرین (تا 13 می 2013)، پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل‌شده کاکرین (CENTRAL) ( کتابخانه کاکرین 2013، شماره 4)، MEDLINE از طریق OVID (1946 تا 13 می 2013)، EMBASE از طریق OVID ( 1980 تا 13 می 2013)، CINAHL از طریق EBSCO (1980 تا 13 می 2013)، LILACS و BBO از طریق BIREME Virtual Health Library (1980 تا 13 می 2013)، ProQuest Dissertations and Theses (1861 تا 13 می 2013) و مجموعه مقالات کنفرانس در Web of Science (1945 تا 13 می 2013) را جست‌وجو کردیم. در 13 می 2013، جست‌وجو برای یافتن کارآزمایی‌های در حال انجام در ClinicalTrials.gov انجام شد. هیچ محدودیتی به لحاظ زبان یا تاریخ انتشار در جست‌وجوهای بانک‌های اطلاعاتی الکترونیکی اعمال نشد.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی یا شبه-تصادفی‌سازی و کنترل‌شده‌ای که در آنها ارزیابی پیامدها به صورت کورسازی شده انجام شد یا اندیکاسیون داشت، و وارنیش فلوراید موضعی با دارونما (placebo) یا عدم درمان در کودکان تا سن 16 طی حداقل یک سال مقایسه شد. پیامد اصلی، افزایش پوسیدگی دندان بود که با تغییر در دندان‌های پوسیده شده، از دست رفته و سطوح پر شده در دندان‌های دائمی (D(M)FS) و شیری (d(e/m)fs) اندازه‌گیری شد.
حداقل دو نویسنده مرور همه نتایج جست‌وجو را ارزیابی کرده، داده‌ها را استخراج کرده و خطر سوگیری (bias) را به‌طور مستقل از هم انجام دادند. برای دستیابی به اطلاعات بیشتر، با نویسندگان مطالعه تماس گرفته شد. معیار اولیه برای تاثیر مداخله، تخمینی از کسر پیشگیریشده (prevented fraction; PF) بود، یعنی، تفاوت در میانگین افزایش پوسیدگی میان گروه‌های درمان و کنترل که به صورت درصدی از میانگین افزایش در گروه کنترل بیان شد. افزایش پوسیدگی نزدیک به سه سال از هر مطالعه واردشده استفاده شد. در جایی که داده‌ها قابل تجمیع بودند، متاآنالیز اثرات تصادفی (random-effect) را انجام دادیم. منابع بالقوه ناهمگونی (heterogeneity) در آنالیزهای متارگرسیون (meta-regression) اثرات تصادفی مورد بررسی قرار گرفتند. اطلاعات مربوط به عوارض جانبی از کارآزمایی‌های واردشده به دست آمدند.
بیست و دو کارآزمایی با 12,455 شرکت‌کننده به صورت تصادفی وارد شدند (9595 مورد وارد آنالیز شدند). برای 13 مطالعه‌ای که داده‌ها را برای متاآنالیز سطوح دندان‌های دائمی ارائه کردند، تجمیع تخمین‌ها از کسر پیشگیریشده از D(M)FS در مقایسه میان وارنیش فلوراید و دارونما یا عدم درمان، 43% (95% CI؛ 30% تا 57%، P < 0.0001) گزارش شد. ناهمگونی قابل توجهی وجود داشت که از نظر آماری تایید شد (0.0001 > P؛ I 2 = 75%)، با این حال، این مجموعه شواهد با کیفیت متوسط ارزیابی شدند. تخمین‌ها از کسر پیشگیریشده از d(e/m)fs معادل 37% (95% CI؛ 24% تا 51%؛ P < 0.0001) برای 10 کارآزمایی بود که داده‌های مربوط به متاآنالیز سطوح دندان شیری را ارائه کردند، با مقداری ناهمگونی (P = 0.009؛ I 2 = 59%). یک بار دیگر، این مجموعه شواهد با کیفیت متوسط ارزیابی شدند. هیچ ارتباط معنی‌داری میان تخمین‌ها از کسر پیشگیریشده از D(M)FS یا d(e/m)fs و عوامل از پیش مشخص‌شده برای شدت پوسیدگی پایه، پس‌زمینه قرار گرفتن در معرض فلوراید، ویژگی‌های کاربردی مانند پروفیلاکسی قبلی، غلظت فلوراید، و فراوانی انجام آن، پیدا نشد. همچنین هیچ ارتباط معنی‌داری میان تخمین‌ها از کسر پیشگیریشده از D(M)FS یا d(e/m)fs و عوامل تعقیبی (post hoc) دیده نشد: اینکه از دارونما به عنوان کنترل استفاده شد یا عدم درمان، طول مدت پیگیری، یا اینکه تصادفی‌سازی فردی در مدل‌های متارگرسیون استفاده شد یا خوشه‌ای (cluster). نمودار قیفی (funnel plot) کارآزمایی‌ها در متاآنالیزهای اصلی نشان داد که هیچ رابطه واضحی میان کسر پیشگیریشده و دقت (precision) مطالعه وجود نداشت. در هر دو روش، زمانی که کارآزمایی‌های کمی گنجانده شوند، قدرت مطالعه محدود می‌شود. اطلاعات کمی در مورد عوارض جانبی احتمالی یا قابل قبول بودن درمان وجود داشت.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.