پیام‌های کلیدی
تحرک عبارت است از توانایی حرکت کردن، از جمله ایستادن و راه رفتن. راهبردهای تحرک، درمان‌هایی هستند که هدف آنها کمک به حرکت بهتر افراد است.
درمان تحرک که در بیمارستان انجام می‌شود ممکن است حرکت افراد را چهار ماه پس از شکستگی مفصل ران به‌طور متوسط بهبود بخشد. تاثیر درمان تحرک بر دیگر پیامدهای اصلی نامشخص بود. درمان تحرک که پس از ترخیص از بیمارستان پس از شکستگی مفصل ران انجام می‌شود، میزان تحرک را بهبود می‌بخشد، احتمالا سرعت راه رفتن را افزایش می‌دهد، عملکرد را اندکی بهبود می‌بخشد و تعداد دفعات زمین خوردن را کاهش می‌دهد.
مطالعات آتی باید روی این موضوع تمرکز کنند که کدام نوع از درمان‌ها بهتر عمل می‌کنند و اینکه این درمان‌ها در کشورهای فقیرتر جواب می‌دهند یا خیر.
افراد برای بهبود تحرک پس از شکستگی مفصل ران چه کاری می‌توانند انجام دهند؟
هدف اصلی مراقبت پس از انجام جراحی شکستگی مفصل ران این است که افراد با خیال راحت و بی‌خطر روی پاهای خود بایستند، حرکت کنند و دوباره راه بروند. در ابتدا ممکن است از افراد خواسته شود در رختخواب استراحت کنند و تحمل وزن را محدود کنند. سپس راهبردهای مختلفی برای بهبود تحرک، از جمله بازآموزی راه رفتن، برنامه‌های ورزشی و تحریک الکتریکی، در طول اقامت در بیمارستان و اغلب پس از ترخیص از بیمارستان استفاده می‌شود.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
ما می‌خواستیم بدانیم که:
- درمان‌های تحرک ارائه‌شده در بیمارستان یا پس از ترخیص از بیمارستان به افراد کمک می‌کند تا بهتر حرکت کنند یا خیر؛
- چه نوع درمان‌هایی به افراد کمک می‌کنند تا پس از شکستگی مفصل ران به خوبی حرکت کنند.
هم‌چنین می‌خواستیم بدانیم که این درمان‌های تحرک، تاثیرات ناخواسته‌ای ایجاد می‌کنند یا خیر.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
در جست‌وجوی مطالعاتی بودیم که موارد زیر را مقایسه کردند:
- آموزش تحرک در برابر عدم آموزش تحرک؛ یا
- روش‌ها و زمان‌‌بندی‌های مختلف درمان‌های تحرک.
نتایج آنها را مقایسه و خلاصه کرده، و سطح اعتماد خود را به شواهد، بر اساس عواملی مانند روش‌های انجام و حجم نمونه مطالعه، رتبه‌بندی کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
تعداد 40 مطالعه را یافتیم که روی 4059 فرد مبتلا به شکستگی مفصل ران انجام شدند؛ اکثر آنها بالای 65 سال سن، با میانگین سنی 80 سال، بودند. کوچک‌ترین مطالعه در برگیرنده 26 نفر، و بزرگ‌ترین مطالعه شامل 336 نفر بود. این مطالعات در 17 کشور انجام شدند. روش‌های انجام بسیاری از مطالعات ضعیف بودند. بیست-هفت مطالعه، عمدتا از سوی دولت و سازمان‌های تامین مالی پژوهشی، بودجه دریافت کردند.
نتایج اصلی
هجده مطالعه راهبردهای تحرک را که در بیمارستان و طی یک هفته پس از انجام جراحی شکستگی مفصل ران شروع شدند، ارزیابی کردند. درمان تحرک که در بیمارستان انجام شد، ممکن است حرکت افراد را چهار ماه پس از شکستگی به‌طور متوسط افزایش داده و احتمالا سرعت راه رفتن را تا حدی اندک اما در سطح معنی‌دار افزایش دهد. درمان تحرک احتمالا تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را در میزان بستری مجدد در بیمارستان، بازگشت به زندگی در منزل یا مرگ‌ومیر ایجاد می‌کند. ما مطمئن نیستیم که درمان تحرک بر عملکرد فیزیکی (توانایی حرکت در اطراف و عملکرد در محیط خود) یا بهزیستی (well-being) بیماران تاثیر می‌گذارد یا خیر.
بیست-دو کارآزمایی راهبردهای تحرک طولانی‌تر را که پس از ترخیص از بیمارستان شروع شده و در منازل، دهکده‌های بازنشستگان و کلینیک‌های سرپایی انجام شدند، ارزیابی کردند. در این محیط‌ها، درمان تحرک، میزان حرکت را تا حدودی کم اما معنی‌داری افزایش می‌دهد، به‌طور معنی‌داری سرعت راه رفتن را افزایش داده و منجر به افزایش جزئی اما غیر-معنی‌دار در عملکرد فرد می‌شود. درمان تحرک، در مقایسه با عدم-درمان، social visit یا مراقبت‌های معمول، احتمالا بهزیستی (well-being) افراد را اندکی بهبود می‌بخشد اما نه در سطحی که معنی‌دار باشد. درمان تحرک احتمالا تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را در میزان بستری مجدد در بیمارستان یا مرگ‌ومیر ایجاد می‌کند.
انواع درمانی که در بهبود تحرک افراد موثر به نظر می‌رسند، تمرینات علاوه بر فیزیوتراپی استاندارد هستند. هدف از انجام تمرینات مفید، هم در بیمارستان و هم پس از ترخیص از بیمارستان، حفظ تعادل، پیاده‌روی و وظایف عملکردی است. تمرینات قدرتی یا استقامتی بیشتر پس از ترخیص از بیمارستان، نیز ممکن است تحرک را بهبود بخشند. تاثیر تحریک الکتریکی مشخص نبود.
به‌طور کلی، این مرور نشان داد که هم در بیمارستان و هم پس از ترخیص، شواهد کافی وجود دارد که نشان می‌دهد درمان با هدف تحرک احتمالا بهتر از عدم-درمان بیشتر در کمک به افراد برای بازگرداندن بی‌خطر به استفاده از پاهای خود، حرکت و راه رفتن مجدد پس از جراحی شکستگی مفصل ران است.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
به نتایج مطالعات در بیمارستان‌ها اعتمادی اندک تا متوسط داریم. اعتماد ما کاهش یافت زیرا: برخی از مطالعات همه نتایج خود را گزارش نکردند؛ آنها از روش‌های مختلفی برای ارائه درمان بهره بردند؛ و بسیاری از مطالعات کوچک بودند.
به نتایج مطالعات انجام شده پس از ترخیص از بیمارستان اطمینان بیشتری داریم، از جمله این که آموزش تحرک باعث بهبودی حرکت و راه رفتن می‌شود. به دلیل تعداد اندک تاثیرات ناخواسته گزارش‌شده، به نتایج به دست آمده در مورد تاثیرات ناخواسته اعتماد کمی داریم.
این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
این مرور، مطالعه قبلی ما را به‌روز می‌کند. شواهد تا مارچ 2021 به‌روز است.
مداخلاتی که بهبود تحرک را پس از شکستگی مفصل ران هدف قرار می‌دهند ممکن است در مقایسه با مراقبت معمول باعث بهبودی بالینی معنی‌داری در تحرک و سرعت راه رفتن در محیط بیمارستان و پس از بیمارستان شود. مداخلاتی که شامل آموزش راه رفتن، حفظ تعادل و وظایف عملکردی باشند، به ویژه موثر هستند. تفاوت بین-گروهی اندک یا عدم تفاوت در تعداد موارد عوارض جانبی گزارش‌شده وجود داشت. کارآزمایی‌های آتی باید شامل پیگیری طولانی-مدت و پیامدهای اقتصادی، تعیین تاثیر نسبی انواع مختلف ورزش و ایجاد اثربخشی در اقتصادهای نوظهور باشند.
بهبود پیامدهای تحرک پس از شکستگی مفصل ران کلید بهبودی بیماران است. راهبردهای احتمالی شامل تمرین راه رفتن، ورزش و تحریک عضلانی است. این یک نسخه به‌روز شده از مرور کاکرین است که اخیرا در سال 2011 منتشر شد.
ارزیابی تاثیرات (مزایا و مضرات) مداخلات با هدف بهبود تحرک و عملکرد فیزیکی پس از جراحی شکستگی مفصل ران در بزرگسالان.
پایگاه ثبت تخصصی گروه ترومای استخوان، مفصل و عضله در کاکرین؛ پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین؛ MEDLINE؛ Embase؛ CINAHL؛ پایگاه‌های ثبت کارآزمایی و فهرست منابع را تا مارچ 2021 جست‌وجو کردیم.
همه کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی یا شبه-تصادفی‌سازی شده که راهبردهای تحرک را پس از جراحی شکستگی مفصل ران ارزیابی کردند. هدف از راهبردهای واجد شرایط، بهبود تحرک بود و شامل برنامه‌های مراقبتی، ورزش (راه رفتن، حفظ تعادل و تمرین عملکردی، تمرین مقاومتی/قدرتی، استقامت، انعطاف‌پذیری، ورزش سه-بعدی (three-dimensional; 3D) و فعالیت بدنی عمومی) یا تحریک عضلانی بود. مداخله با مراقبت معمول (در بیمارستان) یا با مراقبت معمول، عدم-مداخله، ورزش ساختگی یا social visit (پس از بیمارستان (post-hospital)) مقایسه شد.
اعضای تیم نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم کارآزمایی‌ها را برای ورود به مطالعه انتخاب کرده، خطر سوگیری (bias) را ارزیابی کرده، و داده‌ها را استخراج کردند. از روش‌های استاندارد روش‌شناسی مورد نظر کاکرین بهره بردیم. از نقطه زمانی ارزیابی نزدیک به چهار ماه برای مطالعات درون-بیمارستانی و از نقطه زمانی نزدیک به پایان مداخله برای مطالعات پس از بیمارستان استفاده کردیم. پیامدهای مهم عبارت بودند از تحرک، سرعت راه رفتن، عملکرد، کیفیت زندگی مرتبط با سلامت، مورتالیتی، عوارض جانبی و بازگشت به زندگی در محل اقامت پیش از وقوع شکستگی.
تعداد 40 کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) را با 4059 شرکت‌کننده از 17 کشور وارد مرور کردیم. به‌طور میانگین، شرکت‌کنندگان 80 ساله و 80% آنها زن بودند. میانه (median) تعداد شرکت‌کنندگان مطالعه 81 نفر بود و همه کارآزمایی‌ها خطر نامشخص یا بالای سوگیری برای یک یا چند حوزه داشتند. اکثر کارآزمایی‌ها افراد مبتلا به اختلال شناختی (70%)، بی‌حرکتی و/یا بیماری‌های موثر بر تحرک (72%) را حذف کردند.
محیط درون-بیمارستانی، راهبرد تحرک در برابر کنترل
هجده کارآزمایی (1433 شرکت‌کننده) راهبردهای تحرک را با کنترل (مراقبت معمول) در بیمارستان‌ها مقایسه کردند. به‌طور کلی، چنین راهبردهایی ممکن است منجر به افزایش متوسط و معنی‌دار بالینی در تحرک (تفاوت میانگین استاندارد شده (SMD): 0.53؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.10 تا 0.96؛ 7 مطالعه، 507 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت پائین) و بهبود اندک و معنی‌دار بالینی در سرعت راه رفتن (CI از صفر عبور می‌کند بنابراین نمی‌توان عدم-تاثیر را منتفی دانست (SMD: 0.16؛ 95% CI؛ 0.05- تا 0.37؛ 6 مطالعه، 360 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت متوسط) شوند. راهبردهای تحرک ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را در کوتاه-مدت (خطر نسبی (RR): 1.06؛ 95% CI؛ 0.48 تا 2.30؛ 6 مطالعه، 489 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت پائین) یا مورتالیتی طولانی-مدت (RR: 1.22؛ 95% CI؛ 0.48 تا 3.12؛ 2 مطالعه، 133 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین)، عوارض جانبی اندازه‌گیری‌شده بر اساس بستری مجدد در بیمارستان (RR: 0.70؛ 95% CI؛ 0.44 تا 1.11؛ 4 مطالعه، 322 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین) یا بازگشت به محل اقامت پیش از وقوع شکستگی (RR: 1.07؛ 95% CI؛ 0.73 تا 1.56؛ 2 مطالعه، 240 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین) ایجاد کنند. ما مطمئن نیستیم که راهبردهای تحرک منجر به بهبود عملکرد یا کیفیت زندگی مرتبط با سلامت می‌شوند یا خیر، زیرا قطعیت شواهد بسیار پائین بود.
راه رفتن، حفظ تعادل و تمرین عملکردی احتمالا باعث بهبودی متوسطی در تحرک می‌شود (SMD: 0.57؛ 95% CI؛ 0.07 تا 1.06؛ 6 مطالعه، 463 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت متوسط). تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در تاثیرات تمرینات مقاومتی روی تحرک دیده شد. هیچ مطالعه‌ای از دیگر انواع ورزش یا تحریک الکتریکی، گزارشی را از پیامدهای تحرک بیماران ارائه نکرد.
محیط پس از بیمارستان، راهبرد تحرک در برابر کنترل
بیست-دو کارآزمایی (2626 شرکت‌کننده) راهبردهای تحرک را با کنترل (مراقبت معمول، عدم-مداخله، ورزش ساختگی یا social visit) در محیط پس از بیمارستان مقایسه کردند. راهبردهای تحرک در مقایسه با کنترل منجر به افزایش کوچک و معنی‌دار بالینی در تحرک (SMD: 0.32؛ 95% CI؛ 0.11 تا 0.54؛ 7 مطالعه، 761 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت بالا) و بهبودی کوچک و معنی‌دار بالینی در سرعت راه رفتن (SMD: 0.16؛95% CI؛ 0.04 تا 0.29؛ 14 مطالعه، 1067 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بالا) می‌شود. راهبردهای تحرک منجر به افزایش کوچک و معنی‌دار غیر-بالینی در میزان تحرک (SMD: 0.23؛ 95% CI؛ 0.10 تا 0.36؛ 9 مطالعه، 936 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت بالا) و احتمالا افزایش اندکی در کیفیت زندگی (SMD: 0.14؛ 95% CI؛ 0.00- تا 0.29؛ 10 مطالعه، 785 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط) می‌شوند که ممکن است از نظر بالینی معنی‌دار نباشند. راهبردهای تحرک احتمالا تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را در بروز مورتالیتی کوتاه-مدت ایجاد می‌کنند (RR: 1.01؛ 95% CI؛ 0.49 تا 2.06؛ 8 مطالعه، 737 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط). راهبردهای تحرک ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را در مورتالیتی طولانی-مدت (RR: 0.73؛ 95% CI؛ 0.39 تا 1.37؛ 4 مطالعه، 588 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت پائین) یا عوارض جانبی اندازه‌گیری‌شده بر اساس بستری مجدد در بیمارستان (95% CI شامل کاهش زیاد و افزایش زیاد، RR: 0.86؛ 95% CI؛ 0.52 تا 1.42؛ 2 مطالعه، 206 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین) ایجاد کنند.
تمرینات شامل راه رفتن، حفظ تعادل و ورزش عملکردی منجر به افزایش کوچک و معنی‌دار بالینی در تحرک می‌شود (SMD: 0.20؛ 95% CI؛ 0.05 تا 0.36؛ 5 مطالعه، 621 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بالا)، در حالی که تمریناتی که در ابتدا به عنوان تمرینات مقاومتی یا قدرتی طبقه‌بندی می‌شوند، ممکن است منجر به افزایش معنی‌دار بالینی در تحرک شوند، این مورد با استفاده از مسافت طی شده در شش دقیقه اندازه‌گیری می‌شود (تفاوت میانگین (MD): 55.65؛ 95% CI؛ 28.58 تا 82.72؛ 3 مطالعه، 198 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت پائین). آموزش که شامل چندین مولفه مداخله باشد، احتمالا منجر به افزایش قابل‌توجه و معنی‌دار بالینی در تحرک می‌شود (SMD: 0.94؛ 95% CI؛ 0.53 تا 1.34؛ 2 مطالعه، 104 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط). از تاثیر تمرینات هوازی بر میزان تحرک نامطمئن هستیم (شواهد با قطعیت بسیار پائین). هیچ مطالعه‌ای از دیگر انواع ورزش یا تحریک الکتریکی، گزارشی را از پیامدهای تحرک بیماران ارائه نکرد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.