سوال مطالعه مروری
ما شواهد مربوط به تاثیر واکسیناسیون را علیه استرپتوکوک پنومونیه (Streptococcus pneumoniae) (پنوموکوکوس (pneumococcus)، نوعی باکتری) در پیشگیری از عفونت‌های حاد گوش میانی در کودکان مرور کردیم.
پیشینه
پیش از اجرای واکسیناسیون ملی علیه استرپتوکوک پنومونیه با واکسن‌های کونژوگه پنوموکوک (pneumococcal conjugate vaccines; PCVs)، پنوموکوک شایع‌ترین علت ابتلا به عفونت‌های حاد گوش میانی در کودکان برشمرده می‌شد. بنابراین واکسیناسیون علیه این باکتری با PCVها ممکن است منجر به موارد ابتلای کمتری از عفونت‌های حاد گوش میانی در کودکان شود. با این وجود، پایش مداوم تاثیرات PCV بر عفونت‌های حاد گوش میانی ضروری است، زیرا مطالعات اخیر تغییر را در باکتری‌های مسبب عفونت‌های حاد گوش میانی به سمت انواعی از پنوموکوک که در واکسن‌ها گنجانده نشده‌اند و سایر باکتری‌ها، گزارش کرده‌اند.
ویژگی‌های مطالعه
شواهد تا 11 جون 2020 به‌روز هستند. ما 11 کارآزمایی را در رابطه با PCVها در برابر واکسن‌های کنترل (واکسن کونژوگه مننگوکوک نوع C در سه کارآزمایی، و واکسن هپاتیت A یا B در هشت کارآزمایی) وارد کردیم که در کل شامل 60,733 کودک بودند. PCVهای مورد استفاده در کارآزمایی‌ها شامل 7 تا 11 نوع مختلف از پنوموکوک‌ها بودند. هیچ‌کدام از کارآزمایی‌ها از PCV جدیدتری که حاوی 13 نوع مختلف از پنوموکوک‌ها بودند، استفاده نکردند. اکثر کارآزمایی‌ها توسط شرکت‌های داروسازی تامین مالی شدند. به‌طور کلی، خطر سوگیری (bias) در سطح پائینی قرار داشت. در هفت کارآزمایی (59,415 کودک)، کودکان PCVها را در اوایل شیرخوارگی دریافت کردند، در حالیکه چهار کارآزمایی شامل 1318 کودک یک ساله و بالاتر بودند که یا سالم بوده یا قبلا مبتلا به بیماری تنفسی یا عفونت‌های مکرر حاد گوش میانی شده بودند.
نتایج کلیدی
هنگامی که واﮐﺴﻦ تائید شده‌ای حاوی هفت نوع مختلف پنوموکوک (CRM197-PCV7) در اوایل دوره شیرخوارگی تجویز شد، خطر ابتلا به عفونت‌های حاد گوش میانی در نوزادان پرخطر تا 5% افزایش یا در نوزادان کم‌خطر تا 6% کاهش یافت. با تجویز واﮐﺴﻦ تائید شده‌ای که حاوی 10 نوع از پنوموکوک به همراه یک پروتئین حامل از باکتری دیگری به نام هموفیلوس آنفلوآنزا (PHiD-CV10) بود، خطر ابتلا به عفونت‌های حاد گوش میانی تا 6% الی 15% کاهش یافت، هر چند هیچ‌یک از این تخمین‌ها معنی‌دار نبودند.
تجویز PCV7 در دوره پس از اوایل شیرخوارگی (کودکان یک سال و بالاتر) و در کودکان بزرگتر با سابقه ابتلا به بیماری تنفسی یا عفونت‌های مکرر حاد گوش میانی، با کاهش در عفونت‌های حاد گوش میانی همراه نبود.
واکنش‌های موضعی خفیف (قرمزی، تورم)، تب، و درد/تندرنس شایع بوده و در کودکان دریافت کننده PCV بیشتر از کودکان دریافت کننده واکسن‌های کنترل، رخ دادند. واکنش‌های موضعی شدیدتر (قرمزی و تورم بیشتر از 2.5 سانتی‌متر) و تب (بیشتر از 39 درجه سانتی‌گراد) بسیار کمتر دیده شدند و بین گروه‌های واکسن متفاوت نبودند. حوادث جانبی جدی که به هر دلیلی مرتبط با واکسیناسیون در نظر گرفته شوند، نادر بودند و بین گروه‌های واکسن تفاوت معنی‌داری وجود نداشت.
قطعیت شواهد
قطعیت شواهد را برای تجویز CRM197-PCV7 در اوایل نوزادی در سطح متوسط قضاوت کردیم (پژوهش‌های بیشتر احتمالا تاثیر مهمی بر اعتماد ما به تخمین اثر خواهند داشت و ممکن است این برآورد را تغییر دهند). قطعیت شواهد مربوط به PHiD-CV10 در سطح پائینی قرار داشت (پژوهش‌های بیشتر به احتمال زیاد تاثیر مهمی در اعتماد ما به تخمین اثر خواهند داشت و شاید این برآورد را تغییر دهند). قطعیت شواهد را برای تجویز PCV7 در کودکان بزرگتر، با یا بدون سابقه بیماری تنفسی در سطح متوسط قضاوت کردیم (پژوهش‌های بیشتر احتمالا تاثیر مهمی بر اعتماد ما به تخمین اثر خواهند داشت و ممکن است این برآورد را تغییر دهند).
تجویز CRM197-PCV7 و PHiD-CV10 تائید شده در اوایل دوره نوزادی با کاهش بزرگی در نسبت خطر (relative risk) ابتلا به AOM پنوموکوکی همراه است. با این حال، تاثیرات این واکسن‌ها بر AOM به هر علتی بسیار نامطمئن است، زیرا شواهد با قطعیت پائین تا متوسط بودند. ما هیچ شواهدی را مبنی بر مفید بودن تجویز PCVها بر AOM به هر علتی در نوزادان پرخطر، پس از اوایل دوره نوزادی (یعنی در کودکان یک ساله و بالاتر)، و در کودکان بزرگتر با سابقه ابتلا به بیماری تنفسی پیدا نکردیم. PCVها در مقایسه با واکسن‌های کنترل، با افزایش در واکنش‌های موضعی خفیف (قرمزی، تورم)، تب، و درد و/یا تندرنس همراه بودند. ما هیچ شواهدی را مبنی بر وجود تفاوت در بروز واکنش‌های موضعی شدیدتر، تب، یا عوارض جانبی جدی که به هر دلیلی مرتبط با واکسیناسیون باشند، پیدا نکردیم.
پیش از معرفی واکسن‌های کونژوگه پنوموکوک (pneumococcal conjugate vaccine; PCV)، استرپتوکوک پنومونیه (Streptococcus pneumoniae) شایع‌ترین جرم جدا شده از مایع گوش میانی در کودکان مبتلا به اوتیت حاد میانی (acute otitis media; AOM) بود. کاهش کلونیزاسیون نازوفارنژیال این باکتری توسط PCVها ممکن است منجر به روند نزولی ابتلای کودکان به AOM شود. تاثیرات PCVها باید به‌صورت مداوم پایش شوند زیرا مطالعات انجام شده در دوره پس از معرفی PCV، تغییر را در اتوپاتوژن‌های (otopathogen) مسبب به سوی سروتیپ‌های گنجانده نشده در واکسن و باکتری‌های دیگر گزارش می‌دهند. این مرور کاکرین به‌روز شده، برای اولین بار در سال 2002 منتشر و در سال‌های 2004؛ 2009؛ 2014، و 2019 به‌روزرسانی شد.
بررسی تاثیر PCVها در پیشگیری از ابتلا به AOM در کودکان تا 12 سال.
ما CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ CINAHL؛ LILACS؛ Web of Science؛ و دو پایگاه ثبت کارآزمایی‌ها (ClinicalTrials.gov و WHO ICTRP)، را تا 11 جون 2020 جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده از PCV در برابر دارونما (placebo) یا واکسن کنترل.
ما از پروسیجرهای استاندارد روش‌شناسی مورد انتظار کاکرین استفاده کردیم. پیامدهای اولیه شامل فراوانی AOM به هر علتی و عوارض جانبی آن بودند. پیامدهای ثانویه عبارت بودند از فراوانی AOM پنوموکوکی و فراوانی AOM راجعه (به‌صورت سه یا چند اپیزود از AOM در شش ماه یا چهار بار یا بیشتر در یک سال تعریف شد). از رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) برای ارزیابی قطعیت شواهد استفاده شد.
15 مقاله را از 11 کارآزمایی (60,733 کودک، محدوده 74 تا 37,868 کودک در هر کارآزمایی) در رابطه با PCVهای 7-ظرفیتی تا 11-ظرفیتی در برابر واکسن‌های کنترل (واکسن مننگوکوک نوع C در سه کارآزمایی، و واکسن هپاتیت A یا B در هشت کارآزمایی) وارد کردیم. نسبت به نسخه قبلی این مرور، در به‌روزرسانی 2020 یک کارآزمایی بیشتر وارد کردیم. هیچ کارآزمایی مرتبطی را با PCVهای 13-ظرفیتی جدیدتر پیدا نکردیم. اکثر مطالعات از شرکت‌های داروسازی حمایت مالی دریافت کردند. به‌طور کلی، خطر سوگیری (bias) در سطح پائینی قرار داشت. در هفت کارآزمایی (59,415 کودک)، PCVها در اوایل دوره نوزادی تجویز شدند، در حالیکه چهار کارآزمایی (1318 کودک) شامل کودکان یک ساله و بالاتری بودند که از جهات دیگر سالم بوده یا سابقه ابتلا را به بیماری تنفسی گزارش می‌کردند. ناهمگونی بالینی قابل‌توجهی در سراسر مطالعات وجود داشت، بنابراین نتایج را از مطالعات مجزا گزارش کردیم.
تجویز PCV در اوایل دوره نوزادی
PCV7
PCVهای 7-ظرفیتی تائید شده همراه با CRM197 به‌عنوان پروتئین حامل (CRM197-PCV7) با کاهش نسبت خطر (relative risk reduction; RRR) معادل 6% (95% فاصله اطمینان (CI): 4-% تا 16%؛ 1 کارآزمایی؛ 1662 کودک) و 6% (95% CI؛ 4% تا 9%؛ 1 کارآزمایی؛ 37,868 کودک) در نوزادان کم‌خطر (شواهد با قطعیت متوسط) همراه بود، اما با کاهش در AOM به هر علتی در نوزادان پرخطر همراهی نداشت (RRR: -5%؛ 95% CI؛ 25-% تا 12%). PCV7 با مجموعه‌ای از پروتئین غشای خارجی سروگروپ B نایسریا مننژیتیدیس (Neisseria meningitidis) به‌عنوان پروتئین حامل (OMPC-PCV7)، با کاهش در فراوانی AOM به هر علتی همراه نبود (RRR: %-1؛ 95% CI؛ 12-% تا 10%؛ یک کارآزمایی؛ 1666 کودک؛ شواهد با قطعیت پائین).
CRM197-PCV7 و OMPC-PCV7 به ترتيب با RRR معادل 20% (95% CI؛ 7% تا 31%) و 25% (95% CI؛ 11% تا 37%) در AOM پنوموکوکی (2 کارآزمایی؛ 3328 کودک؛ شواهد با قطعیت بالا)، و CRM197-PCV7 با RRR معادل 9% (95% CI؛ 12-% تا 27%) و 10% (95% CI؛ 7% تا 13%) در AOM راجعه (2 کارآزمایی؛ 39,530 کودک؛ شواهد با قطعیت متوسط) همراه بود.
PHiD-CV10/11
تاثیر PCVهای 10-ظرفیتی تائید شده کونژوگه به پروتئین D، یک لیپوپروتئین سطحی هموفیلوس آنفلوآنزا (Haemophilus influenzae)، (PHiD-CV10) بر AOM به هر علتی در نوزادان سالم، از RRR معادل 6% (95% CI؛ 6-% تا 17%؛ 1 کارآزمایی؛ 5095 کودک) تا 15% (95% CI؛ 1-% تا 28%؛ 1 کارآزمایی؛ 7359 کودک) متغیر بود (شواهد با قطعیت پائین). PHiD-CV11 با RRR معادل 34% (95% CI؛ 21% تا 44%) در AOM به هر علتی همراه بود (1 کارآزمایی؛ 4968 کودک؛ شواهد با قطعیت متوسط).
PHiD-CV10 و PHiD-CV11 با RRR معادل 53% (95% CI؛ 16% تا 74%) و 52% (95% CI؛ 37% تا 63%) در AOM پنوموکوکی (2 کارآزمایی؛ 12,327 کودک؛ شواهد با قطعیت بالا) و PHiD-CV11 با RRR معادل 56% (95% CI؛ 2-% تا 80%) در AOM راجعه (1 کارآزمایی؛ 4968 کودک؛ شواهد با قطعیت پائین) همراه بود.
PCV تجویز شده در سنین بالاتر
PCV7
ما هیچ شواهدی را مبنی بر تاثیر مفید تجویز CRM197-PCV7 در کودکان 1 تا 7 ساله با سابقه ابتلا به بیماری تنفسی یا AOM راجعه (2 کارآزمایی؛ 457 کودک؛ شواهد با کیفیت بالا) و تاثیر CRM197-PCV7 را در ترکیب با واکسن آنفلوآنزای سه-ظرفیتی در کودکان 18 تا 72 ماه با سابقه ابتلا به عفونت‌های دستگاه تنفسی (یک کارآزمایی، 597 کودک؛ شواهد با قطعیت متوسط) بر AOM به هر علتی نیافتیم.
CRM197-PCV9
در یک کارآزمایی شامل 264 شرکت‌کننده سالم 1 تا 3 سال در مراکز مراقبت روزانه، CRM197-PCV9 با RRR معادل 17% (95% CI؛ 2-% تا 33%) در اوتیت مدیا به هر علتی که توسط والدین گزارش شد، همراه بود (شواهد با قطعیت بسیار پائین).
عوارض جانبی
نه کارآزمایی بروز عوارض جانبی را گزارش کردند (77,389 کودک؛ شواهد با قطعیت بالا). واکنش‌های موضعی خفیف و تب در هر دو گروه شایع بودند، و در گروه PCV بیشتر از گروه‌های واکسن کنترل رخ دادند: قرمزی (کمتر از 2.5 سانتی‌متر): 5% تا 20% در برابر 0% تا 16%؛ تورم (کمتر از 2.5 سانتی‌متر): 5% تا 12% در برابر 0% تا 8%؛ و تب (کمتر از 39 درجه سانتی‌گراد): 15% تا 44% در برابر 8% تا 25%. قرمزی شدیدتر (بیشتر از 2.5 سانتی‌متر)، تورم (بیشتر از 2.5 سانتی‌متر) و تب (بیشتر از 39 درجه سانتی‌گراد) با فراوانی کمتری رخ داد (به ترتیب، 0% تا 0.9%؛ 0.1% تا 1.3%، و 0.4% تا 2.5%) در کودکان دریافت‌کننده PCV، و بین گروه‌های تحت درمان با PCV و واکسن کنترل تفاوت معنی‌داری وجود نداشت. فراوانی بروز درد یا حساسیت، یا هر دو، در گروه PCV بیشتر از گروه‌های واکسن کنترل گزارش شد: 3% تا 38% در برابر 0% تا 8%. عوارض جانبی جدی که به هر علتی مرتبط با واکسیناسیون در نظر گرفته شدند، نادر بوده و بین گروه‌ها تفاوت معنی‌داری وجود نداشت، و هیچ گونه حادثه جانبی مرگ‌باری که به هر علتی مرتبط با واکسیناسیون باشند، گزارش نشد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.