Mensajes clave
• En general, no se sabe con seguridad el efecto de colocar una malla durante la cirugía de urgencia en personas con hernias inguinales.
• La mala calidad de los estudios y el escaso número de personas implicadas no permiten establecer conclusiones sólidas.
¿Qué son las hernias inguinales de urgencia?
Una hernia inguinal es una protuberancia que sobresale a través de un punto débil de la pared abdominal en la región de la ingle. Es una enfermedad quirúrgica frecuente tanto en hombres como en mujeres, pero está notablemente más extendida entre los varones, afectando a más de uno de cada cuatro hombres. Una complicación rara pero peligrosa de una hernia se produce si el suministro de sangre al contenido de la hernia se ve afectado (estrangulación) como resultado de que el intestino u otro contenido se atasque en la abertura de la hernia (encarcelamiento). Estas enfermedades se reconocen clínicamente por la aparición repentina de un bulto doloroso en la zona inguinal, que a veces también provoca náuseas, vómitos y graves molestias. Las personas con este tipo de hernias inguinales necesitan tratamiento quirúrgico urgente para evitar lesiones permanentes en el intestino, si la reducción manual no tiene éxito.
¿Cómo se tratan las hernias inguinales de urgencia?
No existe acuerdo sobre qué método quirúrgico es el mejor para tratar las hernias inguinales de urgencia. En primer lugar, hay que devolver la protuberancia con tejido (ya sea tejido adiposo o intestinal) a la cavidad abdominal y restablecer el riego sanguíneo del intestino para que no muera. En segundo lugar, hay que corregir la debilidad de la pared abdominal. En general, esto puede hacerse colocando una malla o utilizando solo puntos (sin malla). Una malla es una red quirúrgica que se coloca en la pared abdominal donde se ha producido la debilidad, con la intención de reforzarla. Los distintos métodos quirúrgicos para las hernias inguinales se denominan "reparación de hernia". Mientras que la malla es el tratamiento de referencia para la cirugía programada de las hernias inguinales, su papel en la cirugía de urgencia es objeto de debate. La teoría es que la implantación de un cuerpo extraño (malla) podría aumentar el riesgo de infección tras una cirugía urgente de hernia inguinal, y esta teoría favorecería una reparación de la hernia sin malla, pero esta teoría aún está por confirmar.
¿Qué se quiso averiguar?
Se quiso averiguar si la reparación de hernia con malla difería de la reparación de hernia sin malla en cuanto a infecciones relacionadas con la herida quirúrgica, muertes tras la cirugía, reaparición de la hernia (recurrencia) y complicaciones. También se quiso ver cuántas mallas se retiraron posteriormente debido a complicaciones.
¿Qué se hizo?
Se buscaron estudios que examinaran las reparaciones de hernia con malla en comparación con las reparaciones de hernia sin malla en adultos que necesitaban cirugía de urgencia para la hernia inguinal.
Se compararon y resumieron los resultados de los estudios. La confianza en la evidencia se califica en base a factores como la calidad de los estudios y el número de participantes.
¿Qué se encontró?
Se encontraron 15 estudios con 1241 personas, de las cuales 626 recibieron una reparación de hernia con malla y 615 recibieron una reparación de hernia sin malla. La mayoría de los estudios se realizaron en China (10 estudios), y los restantes en Oriente Medio y el sur de Asia. Los estudios duraron desde 11 meses hasta más de 11 años.
Se encontró que la reparación de hernia con malla podría no afectar al riesgo de infecciones de la herida ni a las muertes en los 30 días de la cirugía en comparación con la reparación de hernia sin malla.
Ninguna hernia reapareció en los 30 días posteriores. Algunas hernias reaparecieron al cabo de un año de la reparación, pero el análisis no pudo hallar diferencias en este riesgo entre las reparaciones de hernia con malla y sin ella.
No se retiró ninguna malla a los 30 días de la reparación en los casos menos graves de hernia inguinal de urgencia, pero, según un estudio, se retiró una de cada 15 mallas en los casos más graves.
¿Cuáles son las limitaciones de la evidencia?
La evidencia presenta importantes limitaciones, por lo que no se pueden establecer conclusiones sólidas. En primer lugar, no existe seguridad en la evidencia, ya que la calidad general de los estudios incluidos fue muy baja. Además, no se pudieron encontrar datos sobre todo lo que se quería averiguar, y los pocos estudios que informaron sobre las cosas de interés para esta revisión fueron, por desgracia, demasiado pequeños para mostrar posibles diferencias en los efectos del tratamiento.
¿Cuál es el grado de actualización de esta evidencia?
La evidencia está actualizada hasta agosto de 2022.
Los resultados muestran que en términos de infecciones del sitio quirúrgico a los 30 días, mortalidad a los 30 días y recurrencia de la hernia en el plazo de un año, la evidencia para el uso de la reparación de hernia con malla en comparación con la reparación de hernia sin malla en la cirugía de hernia inguinal de urgencia es muy incierta. Lamentablemente, no pueden establecerse conclusiones sólidas debido a la evidencia de certeza muy baja y a los metanálisis basados en estudios de tamaño pequeño y calidad baja. Es necesario realizar en el futuro ECA de alta calidad o estudios basados en registros de alta calidad si los ECA no son viables.
Una hernia inguinal es un nombre común para las hernias inguinales y femorales, que pueden presentarse de forma aguda con encarcelamiento o estrangulación del contenido del saco herniario, y que requieren tratamiento de urgencia. La reparación a tiempo de las hernias inguinales de urgencia es crucial debido al riesgo de reducción del riego sanguíneo y, por tanto, de daños en el intestino, pero el abordaje quirúrgico óptimo es incierto. Mientras que la reparación con malla es el tratamiento estándar para la cirugía programada de la hernia, el uso de malla para la reparación urgente de la hernia inguinal sigue siendo controvertido debido al riesgo de infección del sitio quirúrgico.
Evaluar los efectos beneficiosos y perjudiciales de malla versus sin malla en la reparación urgente de la hernia inguinal en pacientes adultos con una hernia inguinal o femoral.
El 5 de agosto de 2022, se realizaron búsquedas en las siguientes bases de datos: CENTRAL, MEDLINE Ovid y Embase Ovid, así como dos registros de ensayos en curso y finalizados. Además, se realizaron búsquedas prospectivas y retrospectivas de citas para los ensayos incluidos y los artículos de revisión pertinentes. Se realizaron búsquedas sin restricciones de idioma ni publicación.
Se incluyeron ensayos controlados aleatorizados (ECA) que compararon la reparación con malla con la reparación sin malla en la cirugía de urgencia de la hernia inguinal en adultos. Se incluyeron las reparaciones con malla y sin malla. Se incluyeron todos los estudios que cumplían los criterios de estudio, participantes e intervención, independientemente de los desenlaces informados.
Se utilizó la metodología Cochrane estándar. Los datos dicotómicos se presentaron como razones de riesgos (RR) con intervalos de confianza (IC) del 95%. El análisis de los datos faltantes se basó en el mejor y el peor de los casos. Para los desenlaces con una heterogeneidad suficientemente baja, se realizaron metanálisis mediante el modelo de efectos aleatorios. Se analizaron subgrupos cuando fue posible, incluido el grado de contaminación. Se utilizó RoB 2 para la evaluación del riesgo de sesgo y se resumió la certeza de la evidencia mediante GRADE.
Se incluyeron 15 ensayos que asignaron al azar a 1241 participantes sometidos a cirugía de urgencia de hernia inguinal con malla (626 participantes) o reparación de hernia sin malla (615 participantes). Los estudios se realizaron en China, Oriente Medio y el sur de Asia. La mayoría de los pacientes fueron hombres, y la mayoría de los participantes tenían una hernia inguinal (41 participantes tenían hernias femorales). La media/mediana de edad en el grupo con malla varió de 35 a 70 años, y de 41 a 69 años en el grupo sin malla. Todos los estudios se realizaron en un ámbito hospitalario de urgencias (atención terciaria) y duraron entre 11 y 139 meses, con una mediana de duración del estudio de 31 meses. La mayoría de los estudios solo incluyó participantes con áreas quirúrgicas limpias o limpias-contaminadas.
Para todos los desenlaces, se consideró que la certeza de la evidencia fue muy baja, disminuida principalmente por el riesgo de sesgo alto (debido a las desviaciones de la intervención prevista y a la falta de datos de los desenlaces), por las medidas indirectas y por imprecisión.
La reparación de hernia con malla podría no tener efecto o aumentar levemente el riesgo de infecciones del sitio quirúrgico a los 30 días (RR 1,66; IC del 95%: 0,96 a 2,88; I² = 21%; dos estudios, 454 participantes) en comparación con la reparación de hernia sin malla, pero la evidencia es muy incierta. La evidencia también es muy incierta para el efecto de la reparación de hernia con malla comparada con la reparación de hernia sin malla sobre la mortalidad a los 30 días (RR 1,38; IC del 95%: 0,58 a 3,28; un estudio, 208 participantes). En resumen, los resultados mostraron 70 infecciones más (de 5 menos a 200 más) del sitio quirúrgico y 29 muertes más (de 32 menos a 175 más) en los 30 días posteriores a la reparación de hernia con malla por cada 1000 participantes en comparación con la reparación de hernia sin malla. La evidencia es muy incierta para las infecciones del sitio quirúrgico a los 90 días después de la reparación de hernia con malla versus sin malla (RR 1,00; IC del 95%: 0,15 a 6,64; un estudio, 60 participantes; evidencia de certeza muy baja). No se registraron recurrencias a 30 días, y la reparación de la hernia con malla podría no reducir la recurrencia en el plazo de un año (RR 0,19; IC del 95%: 0,04 a 1,03; I² = 0%; dos estudios, 104 participantes; evidencia de certeza muy baja). A los 30 días de la reparación de la hernia, no se retiraron mallas de áreas limpias o limpias-contaminadas, pero el 6,7% de las mallas (un estudio, 208 participantes) se retiraron de áreas quirúrgicas contaminadas o sucias. En los cuatro estudios que informaron acerca de la retirada de la malla a los 90 días, no se produjo ningún evento.
No se pudo identificar ningún estudio que informara sobre complicaciones clasificadas según la Clavien-Dindo Classification o sobre reintervenciones por complicaciones en los 30 días siguientes a la reparación.
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