Corticosteroides más antibióticos versus antibióticos solos para el tratamiento de la endoftalmitis aguda después de la cirugía ocular o las inyecciones en el ojo

¿Cuál es el objetivo de esta revisión?
El objetivo de esta revisión Cochrane fue determinar si el uso de corticosteroides además de antibióticos funciona mejor que utilizar antibióticos solos para la endoftalmitis aguda (infección dentro del globo ocular que puede provocar la pérdida de la visión) después de la cirugía ocular o las inyecciones en el ojo. Los investigadores de Cochrane buscaron todos los estudios relevantes para responder a esta pregunta y encontraron tres estudios.

Mensajes clave
No está claro si el uso de corticosteroides además de antibióticos es útil o perjudicial en comparación con el uso de antibióticos solos para tratar la endoftalmitis aguda después de la cirugía ocular o las inyecciones en el ojo.

¿Qué se estudió en la revisión?
Aunque la endoftalmitis es poco frecuente, es importante que los pacientes que se someten a cirugía o a inyecciones en el ojo conozcan los riesgos y que sus médicos sepan cómo tratarlos mejor, ya que puede dar lugar a pérdida de la visión. Esta afección es causada con mayor frecuencia por la entrada de bacterias al ojo durante, o unos pocos días después de la cirugía o la inyección. Tan pronto como se sospecha la endoftalmitis, por lo general se obtiene una muestra del líquido dentro del ojo (y del líquido drenado en los casos graves) y se inyectan en el ojo antibióticos que cubren la mayoría de los tipos de bacterias. Aunque el uso de antibióticos está ampliamente aceptado, el uso de corticosteroides adyuvantes para tratar la endoftalmitis es controversial. Los corticosteroides pueden ayudar a reducir la inflamación dentro del ojo en los pacientes con endoftalmitis. En esta revisión, los investigadores Cochrane estudiaron si proporcionar corticosteroides además de antibióticos tiene algún efecto sobre los resultados de los pacientes.

¿Cuáles son los principales resultados de la revisión?
Los investigadores Cochrane encontraron tres estudios relevantes de Sudáfrica, la India y los Países Bajos. Casi todos los pacientes que participaron en estos estudios tenían endoftalmitis después de cirugía por cataratas. Los tres estudios compararon dexametasona inyectable (un corticosteroide) más dos antibióticos en el ojo versus inyectar antibióticos solos en el ojo. Pruebas de baja confiabilidad mostraron que más participantes del grupo que recibió dexametasona tuvieron un buen resultado visual a los tres y 12 meses después del tratamiento, en comparación con el grupo que no recibió dexametasona. Sin embargo, no estuvieron claros los efectos del uso de corticosteroides sobre la resolución de la endoftalmitis ni los daños. Debido a la baja confiabilidad de las pruebas en la mayoría de los resultados, no está claro si los médicos deben utilizar corticosteroides con antibióticos para tratar la endoftalmitis después de un procedimiento en el ojo.

¿Cuál es el grado de actualización de esta revisión?
Los investigadores Cochrane buscaron estudios que se habían publicado hasta el 8 de diciembre de 2016.

Conclusiones de los autores: 

La evidencia actua sobre la efectividad del tratamiento adyuvante con corticosteroides versus antibióticos solos en el tratamiento de la endoftalmitis aguda después de la cirugía intraocular no son suficientes. No se encontraron estudios que hubieran reclutado casos de endoftalmitis aguda después de inyección intravítrea. Un análisis combinado de dos estudios indica que los corticosteroides adyuvantes se pueden asociar con una probabilidad mayor de tener un buen resultado visual a los tres meses, en comparación con no administrar corticosteroides adyuvantes. Sin embargo, si se considera que la mayoría de los intervalos de confianza cruzaron la línea de ningún efecto y que esta revisión estuvo limitada en el alcance y la aplicabilidad para la práctica clínica, no es posible concluir en este momento si la administración de los corticosteroides adyuvantes es efectiva. Los ensayos futuros deben examinar si los corticosteroides adyuvantes pueden ser útiles en ciertos contextos clínicos, por ejemplo, según el tipo de microorganismo causal o la etiología. Estos estudios deben incluir resultados que consideren los síntomas del paciente y el examen clínico, informar los resultados de una manera uniforme y consistente, y tener un seguimiento a corto y a largo plazo.

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Antecedentes: 

La endoftalmitis se refiere a la infección grave dentro del ojo que incluye el humor acuoso o el humor vítreo, o ambos, y que pone en riesgo la visión. La mayoría de los casos de endoftalmitis son exógenos (es decir, se deben a la inoculación de microorganismos de una fuente exterior), y la mayoría de las endoftalmitis exógenas son agudas y ocurren después de un procedimiento intraocular. La base del tratamiento es la administración emergente de antibióticos intravítreos de amplio espectro. Debido a sus efectos antiinflamatorios, se ha propuesto que la administración conjunta de corticosteroides con antibióticos es beneficiosa en el tratamiento de la endoftalmitis.

Objetivos: 

Evaluar los efectos de los antibióticos combinados con corticosteroides versus los antibióticos solos para el tratamiento de la endoftalmitis aguda después de la cirugía intraocular o la inyección intravítrea.

Estrategia de búsqueda: 

Se hicieron búsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL) K(que contiene el registro de ensayos del Grupo Cochrane de Trastornos de los Ojos y la Visión [Cochrane Eyes and Vision Group]) (2016, número 11), MEDLINE Ovid (1946 hasta 8 diciembre 2016), Embase Ovid (1980 hasta 8 diciembre 2016), LILACS (Latin American and Caribbean Health Sciences Literature Database) (1982 hasta 8 diciembre 2016), the ISRCTN registry (www.isrctn.com/editAdvancedSearch); búsqueda 8 diciembre 2016, ClinicalTrials.gov (www.clinicaltrials.gov); búsqueda 8 diciembre 2016, y en la WHO International Clinical Trials Registry Platform (ICTRP) (www.who.int/ictrp/search/en); búsqueda 8 diciembre 2016. No se aplicó ninguna restricción de fecha ni de idioma en las búsquedas electrónicas de ensayos.

Criterios de selección: 

Se incluyeron los ensayos controlados aleatorios que compararon la efectividad de los corticosteroides adyuvantes con los antibióticos solos en el tratamiento de la endoftalmitis aguda diagnosticada clínicamente después de cirugía intraocular o inyección intravítrea. Se excluyeron los ensayos de participantes con endoftalmitis endógena, a menos que los resultados se informaran según la fuente de la infección. No se establecieron limitaciones en cuanto al método ni el orden de la administración, la dosis, la frecuencia ni la duración de los antibióticos ni de los corticosteroides.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores de la revisión examinaron de forma independiente los resultados de la búsqueda, evaluaron el riesgo de sesgo y extrajeron los datos mediante métodos previstos por Cochrane. Se contactó con los autores de los estudios para intentar obtener información o información faltante para aclarar el riesgo de sesgo. Se realizó un metanálisis para cualquier resultado que se informara en al menos dos estudios. Los resultados informados en estudios únicos se resumieron en el texto. La confiabilidad de las pruebas se evaluó con GRADE.

Resultados principales: 

Se incluyeron tres ensayos con un total de 95 participantes asignados al azar en esta revisión y se identificó un ensayo en curso. Los estudios se realizaron en Sudáfrica, India y los Países Bajos. De los 92 participantes analizados, 91 tenían un diagnóstico de endoftalmitis posterior a cirugía por cataratas. En el otro participante, la endoftalmitis se atribuyó a una queratoplastia penetrante. Todos los estudios administraron dexametasona intravítrea para el tratamiento adyuvante con corticosteroides y una combinación de dos antibióticos intravítreos que proporcionaron cobertura grampositiva y gramnegativa para la antibioticoterapia. Se consideró que un ensayo tuvo en general bajo riesgo de sesgo y dos estudios tuvieron en general riesgo de sesgo incierto debido a la falta de información con respecto a los métodos de estudio. Ninguno de los tres ensayos se había registrado en un registro de ensayos clínicos.

Aunque ninguno de los estudios incluidos informó el resultado primario resolución completa de la endoftalmitis como se definió en el protocolo de la revisión, un estudio informó el éxito combinado anatómico y funcional (es decir, proporción de pacientes con presión intraocular de al menos 5 mmHg y agudeza visual de al menos 6/120). Pruebas de muy baja confiabilidad no indicaron diferencias en el éxito combinado al comparar los corticosteroides adyuvantes con los antibióticos solos (cociente de riesgos [CR] 1,08; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,80 a 1,45; 32 participantes). La evidencia de baja confiabilidad de dos estudios mostró que una proporción mayor de los participantes que recibieron dexametasona adyuvante tuvieron un buen resultado visual (agudeza visual de Snellen 6/6 a 6/18) a los tres meses en comparación con los del grupo de antibióticos solos (CR 1,95; IC del 95%: 1,05 a 3,60; 60 participantes). De manera similar, la evidencia de baja confiabilidad de un estudio indicó que más participantes del grupo de dexametasona tuvieron un buen resultado visual a los 12 meses en comparación con los que no recibieron dexametasona (CR 2,00; IC del 95%: 0,98 a 4,08; 28 participantes). Los investigadores de un estudio informaron mejorías en la agudeza visual, pero no fue posible calcular el efecto del tratamiento adyuvante con corticosteroides porque los investigadores del estudio no proporcionaron las desviaciones estándar ni los errores estándar. Dos estudios informaron los eventos adversos (desprendimiento de retina, hipotonía, vitreorretinopatía proliferativa y seclusión pupilar). Los números totales de eventos adversos fueron ocho de 30 (26,7%) en los que recibieron dexametasona versus seis de 30 (20,0%) en los que no la recibieron. Sólo fue posible realizar un análisis agrupado para la ocurrencia de desprendimiento de retina; las diferencias entre los dos grupos de tratamiento no estuvieron claras (CR 1,57; IC del 95%: 0,50 a 4,90; 60 participantes) (evidencia de muy baja confiabilidad). Ningún estudio informó los resultados presión intraocular ni costos.

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