Implantes de corticosteroides para la uveítis crónica no causada por infección

Antecedentes
La uveítis describe un grupo de enfermedades oculares causadas por inflamación (enrojecimiento, edema, etc.). La uveítis es la quinta causa más frecuente de pérdida de la visión en los países de ingresos altos y representa del 5% (1 en 20 casos) al 20% (1 en 5 casos) de los casos de ceguera; la enfermedad afecta principalmente a personas en edad laboral. En los países de ingresos bajos, la uveítis representa del 2,4% (1 en 40 casos) al 24% (1 en 4 casos) de la ceguera legal. Estas cifras corresponden a todos los tipos de uveítis (uveítis infecciosa y no infecciosa), por lo que la prevalencia de la uveítis no infecciosa (el foco de esta revisión) probablemente es inferior a estas estimaciones.

En esta revisión solo fue posible centrarse en la uveítis posterior, que se presenta en una región del dorso del ojo y puede afectar la coroides, la retina y el vítreo. La uveítis posterior sola representa cerca de un 15% a un 22% (1 en 4 a 6 casos) de los casos de uveítis y da lugar a cerca de un 10% (1 en 10 casos) de los casos de ceguera legal en los Estados Unidos. La uveítis posterior se trata principalmente con fármacos sistémicos (administrados a todo el cuerpo, ya sea por la boca o mediante inyección) o locales (cerca o dentro del ojo) que reducen la inflamación, como los esteroides.

Pregunta de la revisión
Se compararon los dispositivos esteroides implantados directamente en el ojo con el tratamiento de atención estándar para la uveítis posterior no infecciosa. Se examinó si los implantes de corticosteroides eran mejores para tratar la uveítis y si tenían menos efectos secundarios, o ambos, que el tratamiento de atención estándar.

Características de los estudios
Se incluyeron dos ensayos controlados aleatorios que compararon implantes de acetónido de fluocinolona con tratamiento de atención estándar. Estos estudios incluyeron a 401 participantes de Australia, Francia, Alemania, Israel, Italia, Portugal, Arabia Saudita, España, Suiza, Turquía, el Reino Unido y los Estados Unidos que tenían seis años de edad o más y tuvieron un seguimiento durante dos años. Las pruebas están actualizadas hasta el 6 noviembre 2015.

Resultados clave
Debido a que los dos estudios se diseñaron para responder preguntas algo diferentes acerca del implante de fluocinolona, no fue posible combinar los datos de ambos estudios para comparar la efectividad de los fármacos. Sin embargo, fue posible realizar un análisis combinado de los efectos secundarios comunes, lo que indica que en los participantes del grupo de implante de esteroides se realizaron más cirugías por catarata (opacificación del cristalino del ojo) y por presión ocular alta que en los participantes del grupo de ningún implante. No fue posible determinar si los implantes de corticosteroides fueron mejores que el tratamiento habitual.

Calidad de la evidencia
La calidad general de las pruebas publicadas actualmente disponibles fue moderada. Este resultado indica que es probable que los futuros estudios de investigación publicados tengan una marcada repercusión sobre las conclusiones proporcionadas actualmente en esta revisión.

Conclusiones de los autores: 

Después de considerar los efectos beneficiosos y perjudiciales informados por dos estudios en los que los implantes de corticosteroides se compararon con tratamiento de atención estándar, no es posible concluir que los implantes son superiores al tratamiento sistémico tradicional para el tratamiento de la uveítis no infecciosa. Estos estudios presentaron heterogeneidad en el diseño y los resultados que midieron la eficacia. Los hallazgos agrupados con respecto a los resultados de seguridad indican un aumento del riesgo de cirugía por catarata posterior al implante y de presión intraocular alta en comparación con el tratamiento de atención estándar.

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Antecedentes: 

La uveítis es un término utilizado para describir un grupo heterogéneo de enfermedades inflamatorias intraoculares del tracto uveal anterior, intermedio y posterior (iris, cuerpo ciliado, coroides). La uveítis es la quinta causa más frecuente de pérdida de la visión en los países de ingresos altos y representa del 5% al 20% de la ceguera legal; la incidencia más alta de la enfermedad se observa en la población en edad laboral.

Los corticosteroides son la base del tratamiento agudo para todos los subtipos anatómicos de uveítis no infecciosa y se pueden administrar por vía oral, de forma tópica con gotas o pomadas, con inyección periocular (alrededor del ojo) o intravítrea (dentro del ojo), o mediante una implantación quirúrgica.

Objetivos: 

Determinar la eficacia y la seguridad de los implantes de corticosteroides en pacientes con uveítis posterior no infecciosa crónica, uveítis intermedia y panuveítis.

Estrategia de búsqueda: 

Se realizaron búsquedas en CENTRAL (que contiene el Registro de ensayos del Grupo Cochrane de Trastornos de los Ojos y la Visión [Cochrane Eyes and Vision Group]) (número 10, 2015), Ovid MEDLINE, Ovid MEDLINE In-Process and Other Non-Indexed Citations, Ovid MEDLINE Daily, Ovid OLDMEDLINE (enero 1946 hasta noviembre 2015), EMBASE (enero 1980 hasta noviembre 2015), PubMed (1948 hasta noviembre 2015), Latin American and Caribbean Health Sciences Literature Database (LILACS) (1982 hasta noviembre 2015), el metaRegister of Controlled Trials (mRCT) (www.controlled-trials.com) (última búsqueda 15 abril 2013), ClinicalTrials.gov (www.clinicaltrials.gov), y en la World Health Organization (WHO) International Clinical Trials Registry Platform (ICTRP) (www.who.int/ictrp/search/en). No se aplicó ninguna restricción de fecha o idioma en las búsquedas electrónicas de estudios. Se buscó por última vez en las bases de datos electrónicas el 6 de noviembre de 2015.

También se realizaron búsquedas en las listas de referencias de los informes de estudio incluidos, las bases de datos de citas y los resúmenes y presentaciones de estudios clínicos de reuniones profesionales.

Criterios de selección: 

Se incluyeron los ensayos controlados aleatorios que compararon implantes intravítreos de acetónido de fluocinolona (AF) o dexametasona versus tratamiento de atención estándar con al menos seis meses de seguimiento después del tratamiento. Se incluyeron los estudios que seleccionaron a participantes de todas las edades con uveítis posterior no infecciosa crónica, uveítis intermedia o panuveítis con una visión mejor que el movimiento de las manos.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores de la revisión revisaron de forma independiente los estudios para su inclusión. Dos autores de la revisión, de forma independiente, extrajeron los datos y evaluaron el riesgo de sesgo para cada estudio.

Resultados principales: 

Se incluyeron datos de dos estudios (619 ojos de 401 participantes) que compararon implantes de AF con tratamiento de atención estándar. Ambos estudios utilizaron un tratamiento de atención estándar similar que incluyó la administración de prednisolona y, de ser necesario, agentes inmunosupresores. Los estudios incluyeron a participantes de Australia, Francia, Alemania, Israel, Italia, Portugal, Arabia Saudita, España, Suiza, Turquía, Reino Unido y Estados Unidos. Ambos estudios se consideraron con alto riesgo de sesgo de realización y detección.

Solamente un estudio informó el resultado primario recurrencia de la uveítis en cualquier momento durante el estudio en el transcurso de 24 meses. Las pruebas, consideradas como de calidad moderada, mostraron que un implante de AF probablemente previene la recurrencia de la uveítis en comparación con el tratamiento de atención estándar (cociente de riesgos [CR] 0,29; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,14 a 0,59; 132 ojos). Ambos estudios informaron resultados de seguridad y pruebas de calidad moderada mostraron un aumento del riesgo de necesitar cirugía por catarata (CR 2,98; IC del 95%: 2,33 a 3,79; 371 ojos) y de cirugía para disminuir la presión intraocular (CR 7,48; IC del 95%: 3,94 a 14,19; 599 ojos) en el grupo de implantes en comparación con el tratamiento de atención estándar en el transcurso de dos años de seguimiento. Ningún estudio comparó los implantes de dexametasona con tratamiento de atención estándar.

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