Fotocoagulación con láser en rejilla para el edema macular después de la oclusión de una rama de la vena central de la retina (ORVCR)

Pregunta de la revisión: Se evaluó la función del láser en rejilla (láser realizado en un patrón de rejilla) a la mácula en comparación con otros tratamientos nuevos.

Antecedentes
Cuando una vena está bloqueada ("ocluida") en la retina en la parte posterior del ojo puede ocurrir edema de la mácula (la retina central), lo que reduce la visión. Las opciones son esperar a ver si el edema desaparece por sí mismo o tratar el edema con láser aplicado a la mácula, inyectar esteroides en el ojo o inyectar anti-factor de crecimiento endotelial vascular (anti-VEGF) en el ojo. El láser ha sido una forma de tratamiento establecida desde que un estudio sin precedentes (el Branch Vein Occlusion Study en 1984) mostró las ventajas del láser en comparación con ningún tratamiento. Sin embargo, durante los últimos diez años la tecnología láser ha evolucionado y han estado disponibles nuevos tratamientos inyectables.

Fecha de la búsqueda
Las búsquedas en las bases de datos electrónicas se realizaron el 21 de agosto de 2014.

Características de los estudios
Se incluyen cinco estudios con un total de 715 participantes. Tres estudios procedían de Italia y dos de los EE.UU.

Resultados clave
Se analizó principalmente la proporción de participantes con incremento o pérdida significativos de la visión. El ensayo que comparó láser en rejilla con ningún láser mostró un efecto beneficioso claro del láser en rejilla. El resultado del ensayo que comparó láser en rejilla temprano con láser en rejilla tardío para la ORVCR macular (un subgrupo de ORVCR en el que la oclusión se limita a un vaso pequeño que irriga un sector de la región macular) fue incierto y la calidad de las pruebas fue baja. No hay certeza con respecto a si las inyecciones de bevacizumab fueron mejores que el tratamiento con láser en rejilla, porque el efecto fue poco preciso y la calidad de las pruebas fue baja. No hay certeza de si el tratamiento con láser diodo subumbral fue mejor que el tratamiento con láser umbral porque los resultados fueron poco precisos. El ensayo que comparó el tratamiento con láser en rejilla con la inyección de triamcinolona (esteroide) fue poco preciso pero indicó un efecto beneficioso del láser en rejilla sobre la triamcinolona 1 mg a los 36 meses y un efecto beneficioso del láser en rejilla sobre la triamcinolona 4 mg a los 24 meses. Dos de los cinco estudios tuvieron riesgo de sesgo, lo que significa que hubo problemas con el diseño y la realización de dos de los cinco estudios, lo que suscitó interrogantes acerca de la validez de estos dos estudios.

Cuatro de los cinco estudios informaron sobre los resultados adversos. El láser en rejilla fue bien tolerado en estos estudios. Un participante tuvo una perforación evidente de la membrana de Bruch (una membrana debajo de la mácula) posterior al láser, pero no le afectó la visión. La inyección de bevacizumab también fue bien tolerada, con solamente efectos secundarios locales leves (enrojecimiento transitorio del ojo y hemorragia superficial). Los participantes que recibieron inyección de triamcinolona tuvieron riesgo de desarrollar un aumento en la presión del ojo que requiriera medicación o cirugía, riesgo de desarrollar catarata y riesgo de desarrollar una infección grave del ojo (endoftalmitis).

Calidad de la evidencia
A partir de un ensayo se obtuvieron pruebas de buena calidad para apoyar el tratamiento con láser en rejilla a la mácula para el edema macular después de una vena bloqueada. No hay pruebas suficientes para recomendar el láser en rejilla temprano, el láser subumbral, las inyecciones de bevacizumab o las inyecciones de triamcinolona sobre el láser en rejilla. Los tratamientos con anti-VEGF y esteroides se han vuelto cada vez más populares para tratar las afecciones del ojo. Sin embargo, se necesitan más estudios para evaluar el resultado a más largo plazo de estos tratamientos versus el tratamiento con láser en rejilla para el edema macular después de oclusiones de una rama de la vena central de la retina.

Conclusiones de los autores: 

Pruebas de calidad moderada de un ECA apoyan el uso de la fotocoagulación con láser en rejilla para tratar el edema macular posterior a la ORVCR. No hubo pruebas suficientes para apoyar el uso del láser en rejilla temprano o el láser subumbral. No hubo pruebas suficientes para mostrar un efecto beneficioso de la triamcinolona intravítrea o el anti-factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF, por sus siglas en inglés) sobre la fotocoagulación macular con láser en rejilla en la ORVCR. Con el interés reciente en el uso del tratamiento intravítreo con anti-VEGF o esteroides, la evaluación de la eficacia del tratamiento (cambio en la agudeza visual y el espesor macular foveal o central con el uso de la tomografía de coherencia óptica [TCO]) y el número de tratamientos necesarios para el mantenimiento y la seguridad a largo plazo serán importantes para los estudios futuros.

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Antecedentes: 

La oclusión de una rama de la vena central de la retina (ORVCR) es la segunda causa más frecuente de anomalía vascular de la retina después de la retinopatía diabética. En el 60% de los ojos con ORVCR se produce un edema macular persistente. Sin tratamiento, solamente el 14% de los ojos con edema macular crónico tendrán una agudeza visual (AV) de 20/40 o mejor. La fotocoagulación macular con láser en rejilla se utiliza para el edema macular crónico no isquémico posterior a la ORVCR y ha sido la base del tratamiento durante más de 20 años. Están disponibles nuevos tratamientos y se necesita una revisión sistemática para asegurar que las pruebas más actualizadas se consideren de forma objetiva.

Objetivos: 

Examinar los efectos de la fotocoagulación macular con láser en rejilla en el tratamiento del edema macular posterior a la ORVCR.

Estrategia de búsqueda: 

Se hicieron búsquedas en CENTRAL, Ovid MEDLINE, EMBASE, Web of Science Conference Proceedings Citation Index, en el metaRegister of Controlled Trials (mRCT), ClinicalTrials.gov y en la WHO International Clinical Trials Registry Platform. No se aplicó ninguna restricción de fecha o idioma en las búsquedas electrónicas de ensayos. Se buscó por última vez en las bases de datos electrónicas el 21 de agosto 2014.

Criterios de selección: 

Se incluyeron los ensayos controlados aleatorios (ECA) que compararon el tratamiento de fotocoagulación macular con láser en rejilla con otro tratamiento, tratamiento simulado o ningún tratamiento.

Obtención y análisis de los datos: 

Se utilizaron los procedimientos metodológicos estándar previstos por la Colaboración Cochrane.

Resultados principales: 

Se incluyeron cinco estudios realizados en Europa y América del Norte. Cuatro ensayos separados compararon láser en rejilla con ningún tratamiento, tratamiento simulado, bevacizumab intravítreo y triamcinolona intravítrea. Un ensayo adicional comparó el láser umbral con el láser subumbral. Dos de estos ensayos se consideraron con alto riesgo de sesgo en uno o más dominios.

En un ensayo de láser en rejilla versus observación los pacientes que recibieron láser en rejilla tuvieron mayores probabilidades de un incremento de la agudeza visual (AV) (diez o más letras ETDRS) a los 36 meses (CR 1,75; intervalo de confianza [IC] del 95%: 1,08 a 2,84; 78 participantes, pruebas de calidad moderada). El efecto del láser en rejilla sobre la pérdida de la AV (diez o más letras) fue incierto ya que los resultados fueron poco precisos (CR 0,68; IC del 95%: 0,23 a 2,04; 78 participantes, pruebas de calidad moderada). Como promedio, los pacientes que recibieron láser en rejilla tuvieron una mejoría mayor de la AV (diferencia de medias [DM] 0,11 logMAR; IC del 95%: 0,05 a 0,17; pruebas de alta calidad). En un ensayo de tratamiento temprano y tardío con láser en rejilla versus láser simulado (n = 108, datos disponibles para 99 participantes) ningún participante presentó un incremento o pérdida de la AV (15 o más letras ETDRS). A los 12 meses no hubo pruebas de una diferencia en el cambio en la AV (a partir del valor inicial) entre láser en rejilla temprano y el láser simulado (DM -0,03 logMAR, intervalo de confianza (IC) del 95%: -0,07 a 0,01; 68 participantes, pruebas de baja calidad) o entre láser en rejilla tardío y láser simulado (DM 0,00; IC del 95%: -0,04 a 0,04; 66 participantes, pruebas de baja calidad).

Los efectos relativos del láser umbral y del láser subumbral fueron inciertos. En un ensayo, el CR para el incremento de la AV (15 o más letras) a los 12 meses fue 1,68 (IC del 95%: 0,57 a 4,95; 36 participantes, pruebas de calidad moderada); el CR para la pérdida de la AV (15 o más letras) fue 0,56 (IC del 95%: 0,06 a 5,63; pruebas de calidad moderada); y a los 24 meses el cambio en la AV a partir del valor inicial fue DM 0,07 (IC del 95%: -0,10 a 0,24; pruebas de calidad moderada).

Los efectos relativos del láser en rejilla a la mácula y el bevacizumab intravítreo fueron inciertos. En un ensayo, el CR para el incremento de 15 o más letras a los 12 meses fue 0,67 (IC del 95%: 0,39 a 1,14; 30 participantes, pruebas de baja calidad). No se informó la pérdida de 15 o más letras. El cambio en la AV a los 12 meses fue DM 0,11 logMAR (IC del 95%: -0,36 a 0,14; pruebas de baja calidad).

Los efectos relativos del láser en rejilla y la triamcinolona 1 mg fueron inciertos a los 12 meses. El CR para el incremento de la AV (15 o más letras) fue 1,13 (IC del 95%: 0,75 a 1,71; un ECA, 242 participantes, pruebas de calidad moderada); el CR para la pérdida de la AV (15 o más letras) fue 1,20 (IC del 95%: 0,63 a 2,27; pruebas de calidad moderada); la DM para el cambio en la AV fue -0,03 letras (IC del 95%: -0,12 a 0,06; pruebas de calidad moderada). Se observaron resultados similares en la comparación con triamcinolona 4 mg. Más allá de los 12 meses los resultados visuales favorecieron al láser en rejilla a los 24 meses y los 36 meses ya que los pacientes del grupo de láser en rejilla a la mácula incrementaron más la AV.

Cuatro estudios informaron sobre efectos adversos. La fotocoagulación con láser pareció tolerarse bien en los estudios. Un participante (de 71) presentó una perforación de la membrana de Bruch, pero no le afectó la agudeza visual.

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