Examen físico de la radiculopatía lumbar debida a herniación discal en pacientes con dolor lumbar

Conclusiones de los autores: 

Cuando se usaron en forma aislada, las pruebas actuales indican una precisión del diagnóstico deficiente de la mayoría de las pruebas físicas usadas para identificar la herniación discal lumbar. Sin embargo, la mayoría de los resultados proviene de poblaciones quirúrgicas y quizá no se apliquen a la atención primaria o las poblaciones no seleccionadas. Puede obtenerse una mejor precisión cuando se combinan las pruebas.

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Antecedentes: 

El dolor lumbar con dolor en la pierna (ciática) puede ser causado por una hernia de disco intervertebral que ejerce presión en la raíz nerviosa. La mayoría de los pacientes responderán al tratamiento conservador, pero, en pacientes cuidadosamente seleccionados, la disquectomía quirúrgica puede proporcionar alivio más rápido de los síntomas. Los médicos de atención primaria usan los antecedentes clínicos del paciente y el examen físico para evaluar la probabilidad de herniación discal y seleccionan pacientes para estudios por imágenes adicionales y posible cirugía.

Objetivos: 

(1) Evaluar la precisión de las pruebas realizadas durante el examen físico (solas o en combinación) para identificar la radiculopatía debida a herniación discal lumbar inferior en pacientes con dolor lumbar y ciática.

(2) Evaluar la influencia de las fuentes de heterogeneidad en la precisión del diagnóstico.

Estrategia de búsqueda: 

Se buscaron estudios primarios en las siguientes bases de datos electrónicas: PubMed (incluye MEDLINE), EMBASE y CINAHL y revisiones (sistemáticas): PubMed y Medion (todas anteriores al 30 de abril de 2008), y se verificaron las referencias de los artículos recuperados.

Criterios de selección: 

Se consideraron los estudios que compararon los resultados de las pruebas realizadas durante el examen físico en pacientes con dolor lumbar con los estudios de diagnóstico por imágenes (RM, TC, mielografía) o los hallazgos en una cirugía.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos revisores evaluaron la calidad de cada publicación con la herramienta QUADAS y extrajeron los detalles sobre las características de los pacientes y el diseño del estudio, las pruebas índice y el estándar de referencia, y la tabla de diagnóstico de dos por dos. Se presentó información sobre las sensibilidades y las especificidades con intervalos de confianza del 95% (IC del 95%) para todos los aspectos del examen físico. Se calcularon las estimaciones agrupadas de sensibilidad y especificidad para los subconjuntos de estudios que mostraron suficiente homogeneidad clínica y estadística.

Resultados principales: 

Se incluyeron 16 estudios de cohorte (mediana de N = 126; rango 71 a 2 504) y tres estudios de casos y controles (38 a 100 casos). Sólo se realizó un estudio en una población de atención primaria. Cuando se usó en forma aislada, la precisión del diagnóstico de la mayoría de las pruebas físicas (escoliosis, paresia o debilidad muscular, atrofia muscular, alteración de los reflejos, déficits sensitivos) fue deficiente. Algunas pruebas (flexión anterógrada, prueba de hiperextensión y prueba de posición de desplome o slump test) tuvieron resultados ligeramente superiores, sin embargo, el número de estudios fue pequeño. En el un estudio de atención primaria, la mayoría de las pruebas mostraron una mayor especificidad y una menor sensibilidad en comparación con otros ámbitos.

La mayoría de los estudios evaluó la prueba de elevación de la pierna derecha. En las poblaciones quirúrgicas, caracterizadas por una alta prevalencia de herniación discal (58% a 98%), la prueba de elevación de la pierna derecha mostró sensibilidad alta (estimación agrupada 0,92; IC del 95%: 0,87 a 0,95) con especificidad ampliamente variable (0,10 a 1,00; estimación agrupada 0,28; IC del 95%: 0,18 a 0,40). Los resultados de los estudios que evaluaron los estudios por imágenes mostraron más heterogeneidad y sensibilidad deficiente. La prueba de elevación de la pierna derecha mostró especificidad alta (estimación agrupada 0,90; IC del 95%: 0,85 a 0,94) con sensibilidad sistemáticamente baja (estimación agrupada 0,28; IC del 95%: 0,22 a 0,35).

La combinación de los resultados positivos de la prueba aumentó la especificidad de las pruebas físicas; sin embargo, pocos estudios presentaron datos sobre las combinaciones de pruebas.

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