Mefloquina para la prevención del paludismo durante el viaje a zonas endémicas

Se resumieron los ensayos que evaluaron la efectividad y la seguridad de la mefloquina utilizada para prevenir el paludismo en personas que viajaban a zonas donde la enfermedad es generalizada. Se buscaron los estudios relevantes hasta el 22 de junio de 2017 y se incluyeron 20 ensayos aleatorios en los que participaron 11 470 personas, 35 estudios de cohortes (198 493 participantes) y cuatro análisis retrospectivos grandes de registros de salud (800 652 participantes).

¿Cuáles son las preocupaciones con respecto a la mefloquina y cuáles son las opciones?

La mefloquina se prescribe a menudo para prevenir el paludismo durante el viaje a zonas donde la enfermedad es generalizada. Sin embargo, hay controversia acerca de la seguridad de la mefloquina especialmente cuando se prescribe al personal militar en situaciones estresantes, y se han producido informes de depresión y suicidio.

Los únicos fármacos alternativos utilizados habitualmente son doxiciclina (que puede provocar problemas en la piel e indigestión) y atovacuona-proguanil (que a menudo es más costosa).

Lo que dice la investigación

La mefloquina parece ser un fármaco muy efectivo para reducir el riesgo de paludismo (evidencia de baja confiabilidad); sin embargo, la evidencia no provino de viajeros internacionales a corto plazo.

La mefloquina no ha mostrado provocar efectos secundarios graves con más frecuencia que la atovacuona-proguanil (evidencia de baja confiabilidad) ni la doxiciclina (evidencia de muy baja confiabilidad).

Las personas que toman mefloquina tienen mayores probabilidades de dejar de tomar el fármaco debido a los efectos secundarios en comparación con las personas que toman atovacuona-proguanil (evidencia de confiabilidad alta), pero pueden tener la misma probabilidad de dejarlo de tomar que las personas que toman doxiciclina (evidencia de baja confiabilidad).

Las personas que toman mefloquina tienen mayores probabilidades de tener sueños anormales, insomnio, ansiedad y estado de ánimo deprimido durante el viaje que las personas que toman atovacuona-proguanil (evidencia de confiabilidad moderada) o doxiciclina (evidencia de muy baja confiabilidad). Las personas que toman doxiciclina tienen mayores probabilidades de presentar dispepsia, fotosensibilidad, vómitos y candidiasis vaginal (evidencia de muy baja confiabilidad).

Conclusiones de los autores: 

El riesgo absoluto de paludismo durante un viaje a corto plazo parece bajo con los tres agentes antipalúdicos establecidos (mefloquina, doxiciclina y atovacuona-proguanil).

La elección del agente antipalúdico depende de la forma en la que los viajeros individuales evalúan la importancia de efectos adversos específicos, la carga de los comprimidos y el costo. Algunos viajeros preferirán la mefloquina por ser un régimen semanal, pero lo deben equilibrar contra el aumento en la frecuencia de sueños anormales, ansiedad, insomnio y de un estado de ánimo deprimido.

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Antecedentes: 

La mefloquina es uno de los cuatro agentes antipalúdicos habitualmente recomendados para prevenir el paludismo en los viajeros a zonas donde el paludismo es endémico. A pesar de la eficacia alta, hay controversia acerca de los efectos secundarios psicológicos.

Objetivos: 

Resumir la eficacia y la seguridad de la mefloquina administrada como profilaxis para el paludismo en los viajeros.

Estrategia de búsqueda: 

Se hicieron búsquedas en el registro especializado del Grupo Cochrane de Enfermedades Infecciosas (Cochrane Infectious Diseases Group); Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL), publicado en la Cochrane Library; MEDLINE; EMBASE (Ovid); TOXLINE (https://toxnet.nlm.nih.gov/newtoxnet/toxline.htm); y LILACS. También se buscaron ensayos en curso en la World Health Organization (WHO) International Clinical Trials Registry Platform (ICTRP; http://www.who.int/ictrp/en/) y en ClinicalTrials.gov (https://clinicaltrials.gov/ct2/home), utilizando 'mefloquine', 'Lariam', y 'malaria' como términos de búsqueda. La fecha de búsqueda fue 22 junio 2017.

Criterios de selección: 

Se incluyeron ensayos controlados aleatorios (para la eficacia y la seguridad) y estudios de cohortes no aleatorios (para la seguridad). La mefloquina profiláctica se comparó con placebo, ningún tratamiento o un agente antipalúdico alternativo recomendado. Todas las poblaciones de estudio incluyeron adultos y niños, incluidas mujeres embarazadas.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores de la revisión, de forma independiente, evaluaron la elegibilidad y el riesgo de sesgo de los ensayos y extrajeron y analizaron los datos. Los resultados dicotómicos se compararon mediante los cocientes de riesgos (CR) con intervalos de confianza (IC) del 95%. Los resultados adversos predeterminados se incluyeron en las tablas "Resumen de los hallazgos", con la mejor estimación disponible de la frecuencia absoluta de cada resultado en los viajeros internacionales a corto plazo. La confiabilidad de la evidencia se evaluó mediante el enfoque GRADE.

Resultados principales: 

Se incluyeron 20 ECA (11 470 participantes); 35 estudios de cohortes (198 493 participantes); y cuatro análisis retrospectivos grandes de registros de salud (800 652 participantes). Nueve ECA excluyeron explícitamente a los participantes con antecedentes psiquiátricos, y 25 estudios de cohortes señalaron que la elección del agente antipalúdico se basó en la historia clínica y la preferencia personal. La mayoría de los ECA y los estudios de cohortes recopilaron datos sobre los síntomas autoinformados o evaluados por los médicos, en lugar de diagnósticos médicos formales.

Eficacia de la mefloquina

De 12 ensayos que compararon mefloquina y placebo ninguno se realizó en viajeros internacionales a corto plazo, y la mayoría de las poblaciones tenían cierto grado de inmunidad contra el paludismo. El porcentaje de personas que desarrollaron un episodio de paludismo en el brazo control varió del 1% al 82% (mediana 22%) y del 0% al 13% en el grupo de mefloquina (mediana 1%).

En cuatro ECA que compararon directamente la mefloquina con atovacuona-proguanil y doxiciclina en viajeros internacionales no inmunes a corto plazo, solamente ocurrió un caso clínico de paludismo (cuatro ensayos, 1822 participantes).

Seguridad de mefloquina versus atovacuona-proguanil

Los participantes que recibieron mefloquina tuvieron mayores probabilidades de interrumpir la medicación debido a los efectos adversos en comparación con los que recibieron atovacuona-proguanil (CR 2,86; IC del 95%: 1,53 a 5,31; tres ECA, 1438 participantes; evidencia de confiabilidad alta). Se informaron pocos efectos adversos graves con mefloquina (15/2651 viajeros) y ninguno con atovacuona-proguanil (940 viajeros).

Un ECA y seis estudios de cohortes informaron los efectos adversos predeterminados. En el ECA con viajeros a corto plazo, los que recibieron mefloquina tuvieron mayores probabilidades de informar sueños anormales (CR 2,04; IC del 95%: 1,37 a 3,04; evidencia de confiabilidad moderada), insomnio (CR 4,42; IC del 95%: 2,56 a 7,64; evidencia de confiabilidad moderada), ansiedad (CR 6,12; IC del 95%: 1,82 a 20,66; evidencia de confiabilidad moderada) y estado de ánimo deprimido durante el viaje (CR 5,78; IC del 95%: 1,71 a 19,61; evidencia de confiabilidad moderada). Los estudios de cohortes en viajeros a más largo plazo fueron consistentes con este resultado, pero la mayoría tuvo tamaños más grandes del efecto. Los participantes que recibieron mefloquina también tuvieron más probabilidades de informar náuseas (evidencia de confiabilidad alta) y mareos (evidencia de confiabilidad alta).

Según la evidencia disponible, las mejores estimaciones de los tamaños del efecto absoluto de la mefloquina versus atovacuona-proguanil son 6% versus 2% para la interrupción del fármaco, 13% versus 3% para el insomnio, 14% versus 7% para los sueños anormales, 6% versus 1% para la ansiedad y 6% versus 1% para el estado de ánimo deprimido.

Seguridad de mefloquina versus doxiciclina

No se encontraron diferencias en el número de efectos adversos graves con la mefloquina y la doxiciclina (evidencia de baja confiabilidad), ni en el número de interrupciones debido a los efectos adversos (CR 1,08; IC del 95%: 0,41 a 2,87; cuatro ECA, 763 participantes; evidencia de baja confiabilidad).

Seis estudios de cohortes en viajeros ocupacionales a más largo plazo informaron los efectos adversos predeterminados; un ECA realizado con personal militar y un estudio de cohortes en viajeros a corto plazo informó eventos adversos. Los participantes que recibieron mefloquina tuvieron mayores probabilidades de informar sueños anormales (CR 10,49; IC del 95%: 3,79 a 29,10; cuatro estudios de cohortes, 2588 participantes, evidencia de muy baja confiabilidad), insomnio (CR 4,14; IC del 95%: 1,19 a 14,44; cuatro estudios de cohortes, 3212 participantes, evidencia de muy baja confiabilidad), ansiedad (CR 18,04; IC del 95%: 9,32 a 34,93; tres estudios de cohortes, 2559 participantes, evidencia de muy baja confiabilidad) y estado de ánimo deprimido (CR 11,43; IC del 95%: 5,21 a 25,07; dos estudios de cohortes, 2445 participantes, evidencia de muy baja confiabilidad). Los resultados del único estudio de cohortes que informó eventos adversos en viajeros internacionales a corto plazo fueron consistentes con este resultado, pero el único ECA realizado con personal militar no demostró una diferencia entre los grupos en las frecuencias de sueños anormales ni en el insomnio.

Los participantes que recibieron mefloquina tuvieron menores probabilidades de informar dispepsia (CR 0,26; IC del 95%: 0,09 a 0,74; cinco estudios de cohortes, 5104 participantes, evidencia de baja confiabilidad), fotosensibilidad (CR 0,08; IC del 95%: 0,05 a 0,11; dos estudios de cohortes, 1875 participantes, evidencia de muy baja confiabilidad), vómitos (CR 0,18; IC del 95%: 0,12 a 0,27; cuatro estudios de cohortes, 5071 participantes, evidencia de muy baja confiabilidad) y candidiasis vaginal (CR 0,10; IC del 95%: 0,06 a 0,16; un estudio de cohortes, 1761 participantes, evidencia de muy baja confiabilidad).

Según la evidencia disponible, las mejores estimaciones del efecto absoluto de la mefloquina versus doxiciclina fueron: 2% versus 2% para la interrupción, 12% versus 3% para el insomnio, 31% versus 3% para los sueños anormales, 18% versus 1% para la ansiedad, 11% versus 1% para el estado de ánimo deprimido, 4% versus 14% para la dispepsia, 2% versus 19% para la fotosensibilidad, 1% versus 5% para los vómitos y 2% versus 16% para la candidiasis vaginal.

Los análisis adicionales, incluidas las comparaciones de mefloquina con cloroquina, no agregaron nueva información. El análisis de subgrupos por el diseño del estudio, la duración del viaje y los participantes militares versus no militares no proporcionaron resultados concluyentes.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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