Ablación por radiofrecuencia en el tratamiento de las metástasis hepáticas del cáncer colorrectal

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El cáncer colorrectal es uno de los tumores malignos más comunes en todo el mundo y aproximadamente un 50% de los pacientes desarrolla metástasis hepáticas (el hígado es el primer sitio en el que se produce la metástasis de la enfermedad). La resección hepática es la única opción curativa, aunque sólo un 15-20% de los pacientes con metástasis hepáticas del cáncer colorrectal son apropiados para el tratamiento quirúrgico estándar. Además de la quimioterapia, se han desarrollado varias técnicas de tratamiento mínimamente invasivas para tratar a los pacientes con MHCR: infusión arterial hepática, crioterapia, ablación por microondas, radioterapia interna selectiva, ablación por radiofrecuencia. Durante la última década la ablación por radiofrecuencia ha reemplazado otras terapias ablativas, debido a su morbilidad y mortalidad reducidas, su seguridad y la aceptabilidad del paciente. La ablación por radiofrecuencia es una técnica mínimamente invasiva en la cual se inserta una aguja en el tumor (metástasis hepáticas) mediante el acceso a través de la piel (por vía percutánea) o mediante el abordaje abierto (quirúrgicamente). Se genera corriente alterna mediante ondas de radio que, a través de la aguja, crean temperaturas tisulares locales de 50-100ºC, las cuales causan la “coagulación” y la necrosis del tumor. De acuerdo a varios estudios la ARF es técnicamente factible y segura para el tratamiento de las MHCR, sin embargo, se conoce poco acerca de su eficacia en cuanto a la supervivencia general (SG), la supervivencia libre de enfermedad (SLE) y la recidiva local. El objetivo de esta revisión fue observar si el tratamiento de las MHCR con ARF proporciona más beneficio en cuanto a la supervivencia general, la supervivencia libre de enfermedad y la recurrencia local. Esta revisión incluye 18 estudios (10 estudios observacionales, 7 ECC y un ECA adicional) que compararon la ablación por radiofrecuencia con cualquier otro tratamiento. La heterogeneidad en cuanto a las intervenciones, las comparaciones y los resultados disponibles hizo que los datos no se pudieran utilizar y fueran inadecuados para sacar conclusiones. No hay pruebas suficientes para recomendar el uso de ablación por radiofrecuencia para el tratamiento radical de las metástasis hepáticas del cáncer colorrectal. Se necesitan ensayos clínicos aleatorios de alta calidad para proporcionar respuestas sobre el beneficio y los daños potenciales asociados con el uso de ablación por radiofrecuencia en el tratamiento de las metástasis hepáticas del cáncer colorrectal.

Conclusiones de los autores: 

Esta revisión sistemática reúne información de varios ensayos clínicos controlados y estudios observacionales, que son vulnerables a diferentes tipos de sesgo. El desequilibrio entre las características de los pacientes en los grupos asignados parece ser la principal preocupación. Se identificó sólo un ensayo clínico aleatorio (publicado como resumen), que comparó a 60 pacientes sometidos a la ARF más TC versus 59 pacientes sometidos a TC solamente. Este estudio reveló que la SLP fue significativamente mayor en el grupo sometido a la ARF. Sin embargo, no proporcionó información sobre la supervivencia global. En conclusión, las pruebas de los estudios incluidos son insuficientes para recomendar la ARF en el tratamiento oncológico radical de las MHCR.

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Antecedentes: 

El cáncer colorrectal (CCR) es el tumor maligno más común y la tercera causa principal de muerte por cáncer en los EE.UU. Para el CCR avanzado, el hígado es el primer sitio en el que se observa la metástasis de la enfermedad; aproximadamente el 50% de los pacientes con CCR desarrollará metástasis hepáticas ya sea de forma sincrónica o metacrónica en el plazo de dos años después del diagnóstico primario. La resección hepática (RH) es la única opción curativa, aunque sólo un 15-20% de los pacientes con metástasis hepáticas del CCR (MHCR) son apropiados para el tratamiento quirúrgico estándar. En los pacientes con MHCR inoperables la quimioterapia para la reducción del tamaño tumoral puede mejorar la resecabilidad (16%). La quimioterapia sistémica moderna representa el único tratamiento significativo para las MHCR inoperables. Sin embargo, se han desarrollado varios tratamientos loco-regionales: infusión arterial hepática (IAH), ablación crioquirúrgica (ACQ), ablación por radiofrecuencia (ARF), ablación por microondas y radioterapia interna selectiva (RTIS). Durante la última década la ARF ha reemplazado otras terapias ablativas, debido a su morbilidad y mortalidad reducidas, su seguridad y la aceptabilidad del paciente.

Objetivos: 

El objetivo de este estudio fue examinar sistemáticamente la función de la ablación por radiofrecuencia (ARF) en el tratamiento de las MHCR.

Estrategia de búsqueda: 

Se realizaron búsquedas electrónicas en las siguientes bases de datos: CENTRAL, MEDLINE y EMBASE. Los ensayos actuales se identificaron a través de Internet mediante el uso del sitio Clinical-Trials.gov (hasta el 2 de enero de 2012) y las Actas de ASCO. Se revisaron las listas de referencias de los ensayos identificados para localizar estudios adicionales.

Criterios de selección: 

Se incluyeron ensayos clínicos aleatorios (ECA), cuasialeatorios o ensayos clínicos controlados (ECC) que comparaban la ARF con otro tratamiento para las MHCR. Los diseños de estudios observacionales incluidos los estudios de cohortes comparativos que comparaban la ARF con otra intervención, los estudios de cohortes de brazo único o los estudios de casos y controles se incluyeron cuando presentaban: datos recogidos prospectivamente, diez o más pacientes; y media o mediana del tiempo de seguimiento de 24 meses. Pacientes con MHCR sin contraindicaciones para la ARF. Los pacientes con enfermedades extra-hepáticas inoperables también fueron incluidos. Los ensayos se consideraron de forma independiente del idioma de origen.

Obtención y análisis de los datos: 

Se identificaron un total de 1.144 estudios a través de la búsqueda electrónica citada anteriormente. Se incluyeron 18 estudios: diez estudios observacionales, siete ensayos clínicos controlados (ECC) y un ensayo clínico aleatorio (ECA) adicional (resumen) identificado mediante la búsqueda manual en la Reunión Anual de ASCO de 2010. La forma más correcta de resumir los datos del tiempo transcurrido hasta el evento es usar métodos de análisis de supervivencia y expresar el efecto de la intervención como cociente de riesgos instantáneos. En los estudios incluidos estos resultados se informan principalmente como datos dicotómicos por lo cual se debía solicitar a los autores los datos de investigación para cada participante y realizar el metanálisis de los Datos de Pacientes Individuales (DPI). Dado el diseño del estudio y la baja calidad de los estudios incluidos, decidimos descartarlos y no resumir estos datos.

Resultados principales: 

Diecisiete estudios no fueron aleatorios lo cual aumenta la posibilidad de sesgo de selección. Además, hubo un desequilibrio en las características iniciales de los participantes incluidos en todos los estudios. Se consideró que todos los estudios tenían un riesgo de sesgo elevado. La evaluación de la calidad metodológica de todos los estudios no aleatorios incluidos en el metanálisis y realizada con la lista de control de STROBE ha permitido la identificación de varios límites metodológicos en la mayoría de los estudios analizados. Actualmente, la información del único ECA incluido (Ruers 2010) proviene de un resumen de la Reunión Anual de ASCO de 2010 en el que no se informó la ocultación de la asignación; sin embargo, en el protocolo original la ocultación de la asignación se informó de forma adecuada (protocolo EORTC 40004). La heterogeneidad en cuanto a las intervenciones, las comparaciones y los resultados hace que los datos no sean adecuados.

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