Intervenciones médicas para el hipema traumático

Pregunta de la revisión

Se revisaron las pruebas acerca del efecto de intervenciones médicas para el tratamiento de los pacientes con hipema traumático.

Antecedentes

El hipema traumático es la entrada de sangre al espacio entre la córnea (capa exterior clara del ojo) y el iris (disco de color detrás de la córnea) tras un golpe que afecta al ojo. Junto con la aparición de sangre, pueden ocurrir una o más lesiones graves en el ojo a partir del traumatismo que podrían dar lugar a una reducción significativa de la visión. En la mayoría de los casos la sangre se absorbe, aunque en algunos casos hay una hemorragia secundaria (aparición de sangre nueva en el ojo después del traumatismo inicial). Las complicaciones como resultado de la hemorragia secundaria incluyen glaucoma, mancha de sangre en la córnea o daño al nervio óptico (el nervio que lleva información visual del ojo al cerebro). Estas complicaciones también pueden provocar la pérdida permanente de la visión.

Características de los estudios

Se efectuaron búsquedas en bases de datos científicas hasta agosto de 2013 y se encontraron 20 ensayos controlados aleatorios y siete ensayos cuasialeatorios (ensayos en los que los pacientes no se asignaron al azar, pero se utilizó otro método para agruparlos, p.ej. fecha de nacimiento, número de historia clínica del paciente) relevantes para esta revisión. Los 27 ensayos incluyeron a 2643 participantes. En su mayoría los ensayos incluyeron participantes de todos los grupos etarios y tuvieron más hombres que mujeres. Los resultados se examinaron principalmente a la semana después del tratamiento (variaron hasta tres años después).

Resultados clave y calidad de las pruebas

Los fármacos antifibrinolíticos se utilizan con frecuencia para tratar el hipema traumático y se considera que son efectivos porque retardan la absorción de los coágulos sanguíneos hasta la cicatrización completa de los vasos sanguíneos dañados. Esta revisión encontró que los antifibrinolíticos no afectaron la agudeza visual final, pero parecieron reducir el riesgo de hemorragia secundaria. Sin embargo, los pacientes que recibieron uno de los antifibrinolíticos, el ácido aminocaproico, parecieron presentar más náuseas y vómitos en comparación con los pacientes del grupo control. Otros dos antifibrinolíticos, el ácido tranexámico y el ácido aminometilbenzoico, también redujeron el riesgo de hemorragia secundaria, pero hubo información limitada acerca de los efectos secundarios. No estuvo claro si estos fármacos redujeron las complicaciones de la hemorragia secundaria, porque estos eventos no ocurrieron a menudo en los estudios.

Otros fármacos evaluados en los ensayos incluyeron los corticosteroides, tomados internamente o aplicados como gotas oftálmicas; los estrógenos; y otras clases de gotas oftálmicas. Las intervenciones no farmacológicas incluyeron el uso de un parche en uno o ambos ojos, la actividad moderada versus reposo absoluto en cama y la elevación de la cabeza versus posición supina. Debido al reducido número de participantes y eventos, las pruebas sobre un efecto beneficioso de cualquiera de estas intervenciones no son concluyentes.

Conclusiones de los autores: 

El hipema traumático en ausencia de otras lesiones intraoculares, rara vez provoca la pérdida permanente de la visión. Las complicaciones a partir de la hemorragia secundaria podrían dar lugar al deterioro permanente de la visión, especialmente en pacientes con rasgo / anemia de células falciformes. En esta revisión no se encontraron pruebas que muestren un efecto de las intervenciones evaluadas sobre la agudeza visual. Aunque las pruebas son limitadas, parece que los pacientes con hipema traumático que reciben ácido aminocaproico o ácido tranexámico tienen menores probabilidades de presentar hemorragia secundaria. Sin embargo, el hipema demora más tiempo en desaparecer en los pacientes que reciben ácido aminocaproico.

A diferencia de los efectos beneficiosos posibles del uso de antifibrinolíticos para reducir la tasa de hemorragia secundaria, la decisión de utilizar corticosteroides, ciclopléjicos o intervenciones no farmacológicas (como la colocación de un parche binocular, el reposo en cama o la elevación de la cabeza) todavía debe ser individualizada ya que no existen pruebas científicas sólidas para apoyar un efecto beneficioso. Debido a que estas intervenciones múltiples pocas veces se utilizan por separado sería importante realizar estudios de investigación adicionales para evaluar el efecto aditivo de estas intervenciones.

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Antecedentes: 

El hipema traumático es la entrada de sangre a la cámara anterior (el espacio entre la córnea y el iris) tras un golpe o un proyectil que afecta al ojo. El hipema rara vez causa pérdida permanente de la visión. El traumatismo asociado (p.ej. tinción corneal, catarata traumática, glaucoma de recesión angular, atrofia óptica, etc.) puede afectar gravemente la visión. Dichas complicaciones pueden provocar el deterioro permanente de la visión. Los pacientes con rasgo / anemia de células falciformes pueden ser particularmente propensos a los aumentos de la presión intraocular elevada. Cuando se presenta una nueva hemorragia, las tasas y la gravedad de las complicaciones aumentan.

Objetivos: 

Evaluar la efectividad de diversas intervenciones médicas en el tratamiento del hipema traumático.

Estrategia de búsqueda: 

Se realizaron búsquedas en CENTRAL (que contiene el Registro de ensayos del Grupo Cochrane de Trastornos de los Ojos y la Visión [Cochrane Eyes and Vision Group]) (The Cochrane Library 2013, número 8), Ovid MEDLINE, Ovid MEDLINE In-Process and Other Non-Indexed Citations, Ovid MEDLINE Daily, Ovid OLDMEDLINE (enero de 1946 hasta agosto de 2013), EMBASE (enero de 1980 hasta agosto de 2013), en el metaRegister of Controlled Trials (mRCT) (www.controlled-trials.com), ClinicalTrials.gov (www.clinicaltrials.gov) y en la WHO International Clinical Trials Registry Platform (ICTRP) (www.who.int/ictrp/search/en). No se aplicaron restricciones de fecha o idioma en las búsquedas electrónicas de ensayos. Se buscó por última vez en las bases de datos electrónicas el 30 de agosto de 2013.

Criterios de selección: 

Dos revisores evaluaron de forma independiente los títulos y resúmenes de todos los informes de ensayos identificados mediante las búsquedas electrónicas y manuales. En esta revisión se incluyeron ensayos aleatorios y cuasialeatorios que compararon diversas intervenciones médicas versus otras intervenciones médicas o grupos control para el tratamiento del hipema traumático posterior al traumatismo ocular cerrado. No se aplicaron restricciones con respecto a la edad, el sexo, la gravedad del traumatismo ocular cerrado o el nivel de agudeza visual en el momento del reclutamiento.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos revisores extrajeron de forma independiente los datos para las medidas de resultado primarias y secundarias. Los datos se introdujeron y analizaron mediante Review Manager 5. Los metanálisis se realizaron mediante un modelo de efectos fijos, los resultados dicotómicos se informaron como odds ratios y los resultados continuos como diferencias de medias.

Resultados principales: 

En esta revisión se incluyeron 20 estudios aleatorios y siete cuasialeatorios con 2643 participantes. Las intervenciones incluyeron agentes antifibrinolíticos (ácido aminocaproico oral y sistémico, ácido tranexámico y ácido aminometilbenzoico), corticosteroides (sistémicos y tópicos), ciclopléjicos, mióticos, ácido acetilsalicílico, estrógenos conjugados, medicina tradicional china, colocación de un parche monocular versus bilateral, elevación de la cabeza y reposo en cama. Ninguna intervención tuvo un efecto significativo sobre la agudeza visual medida a las dos semanas o menos después del traumatismo o en períodos más largos. El número de días para resolver el hipema primario pareció ser mayor con el uso de ácido aminocaproico en comparación con la ausencia de uso, pero no se alteró con las otras intervenciones.

El ácido aminocaproico sistémico redujo la tasa de hemorragia recurrente (odds ratio [OR] 0,25; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,11 a 0,57), aunque un análisis de sensibilidad que omitió los estudios que no utilizaron un análisis de intención de tratar redujo la solidez de las pruebas (OR 0,41; IC del 95%: 0,16 a 1,09). Se obtuvieron resultados similares para el ácido aminocaproico tópico (OR 0,42; IC del 95%: 0,16 a 1,10). Se encontró que el ácido tranexámico tuvo un efecto significativo en la reducción de la tasa de hemorragia secundaria (OR 0,25; IC del 95%: 0,13 a 0,49), al igual que el ácido aminometilbenzoico, según lo informado en un único estudio (OR 0,07; IC del 95%: 0,01 a 0,32). Las pruebas para apoyar una reducción asociada en el riesgo de complicaciones a partir de la hemorragia secundaria (es decir, mancha de sangre en la córnea, sinequia periférica anterior, presión intraocular elevada y desarrollo de atrofia óptica) debido a los antifibrinolíticos fueron limitadas debido al escaso número de estos eventos. El uso de ácido aminocaproico se asoció con aumento de las náuseas, los vómitos y otros eventos adversos en comparación con placebo. No se encontraron diferencias en el número de eventos adversos con el uso de ácido aminocaproico sistémico versus tópico o con la dosis estándar versus inferior del fármaco.

Las pruebas disponibles sobre el uso de corticosteroides, ciclopléjicos o aspirina para el hipema traumático fueron limitadas debido al escaso número de participantes y eventos en los ensayos.

No se encontraron diferencias en el efecto entre el parche individual versus binocular ni en la ambulación versus el reposo absoluto en cama con respecto al riesgo de hemorragia secundaria o el tiempo hasta una nueva hemorragia.

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