Fármacos antifibrinolíticos para la lesión traumática aguda

Ésta es una actualización de una revisión Cochrane existente, cuya última versión se publicó en 2012.

Antecedentes

Las lesiones son la segunda causa principal de muerte en personas de entre cinco y 45 años de edad. Más de 4 000 000 de personas en todo el mundo muere a causa de lesiones, generalmente por una pérdida de sangre significativa. Los fármacos antifibrinolíticos promueven la coagulación sanguínea al prevenir la disolución de los coágulos. Algunos ejemplos de fármacos antifibrinolíticos son la aprotinina, el ácido tranexámico (ATX), el ácido épsilon aminocaproico y el ácido aminometilbenzoico. En ocasiones, los médicos administran estos fármacos a los pacientes sometidos a una cirugía para prevenir la pérdida sanguínea. Estos fármacos quizá también detengan la pérdida sanguínea en los pacientes con heridas graves y, como resultado, puedan salvarles la vida.

Los autores de esta revisión buscaron ensayos aleatorios que evaluaran los efectos de los antifibrinolíticos en los pacientes con traumatismos.

Fecha de la búsqueda

Las pruebas de esta revisión están actualizadas hasta enero de 2015.

Características de los estudios

Se encontraron tres ensayos aleatorios que cumplieron los criterios de inclusión e incluyeron datos adecuados de más de 20 000 pacientes reclutados en 40 países.

De estos ensayos, uno pequeño (n = 77) consideró el efecto de la aprotinina en pacientes con 12 años de edad y más que presentaban traumatismo que incluyó fractura ósea y shock.

Dos ensayos evaluaron el efecto del ATX en pacientes de 16 años de edad y más. El ensayo más grande (n = 20 211) incluyó pacientes que presentaban diversos tipos de traumatismo, y el otro (n = 240) solamente a los que presentaban traumatismo craneoencefálico.

Resultados

El ensayo que evaluó el efecto de la aprotinina fue demasiado pequeño para proporcionar datos confiables.

Los resultados del ATX indican que, cuando se administra temprano, el ATX reduce el riesgo de muerte en comparación con los pacientes que no reciben ATX, sin aumentar el riesgo de efectos secundarios.

Sin embargo, todavía hay alguna incertidumbre acerca del efecto del ATX en los pacientes que presentan hemorragia dentro del cerebro debido a un traumatismo craneoencefálico, pero no presentan hemorragia por lesiones en otro sitio. Es posible que los efectos del ATX sean diferentes en este grupo específico de pacientes.

Se han encontrado dos ensayos en curso que están tratando de responder a esta pregunta.

Los revisores concluyeron que el ATX puede reducir con seguridad la muerte en los pacientes con hemorragia por traumatismo y se debe administrar cuanto antes después de la lesión. Sin embargo, no pueden concluir si el ATX también es eficaz en los pacientes con traumatismo craneoencefálico sin otro traumatismo, hasta que hayan sido completados los ensayos en curso.

Calidad de la evidencia

Las pruebas de resultados importantes que incluyen la mortalidad, la necesidad de intervención quirúrgica adicional y de transfusión de sangre, provienen de pruebas de alta calidad, lo que significa que existe confianza en los resultados. Hubo pruebas de calidad moderada de eventos adversos importantes incluidos los eventos vasooclusivos (que incluye ataques cardíacos, trombosis venosa profunda, accidente cerebrovascular y embolia pulmonar).

Conclusiones de los autores: 

El ATX reduce la mortalidad en pacientes con hemorragia por traumatismo sin aumentar el riesgo de eventos adversos. El ATX se debe administrar lo antes posible y en el transcurso de tres horas desde la lesión, ya que un análisis adicional del ensayo CRASH-2 mostró que el tratamiento posterior es poco probable que sea eficaz y puede ser nocivo. Aunque hay algunas pruebas alentadoras del efecto del ATX en los pacientes con TCE, todavía hay una incertidumbre significativa.

Dos ensayos en curso que se realizan en pacientes con TCE aislado deben resolver estas incertidumbres.

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Antecedentes: 

La hemorragia no controlada es una causa importante de muerte en las víctimas de traumatismo. Se ha demostrado que el tratamiento antifibrinolítico reduce la pérdida sanguínea después de la cirugía y también podría ser efectivo para reducir la pérdida de sangre después del traumatismo.

Objetivos: 

Evaluar el efecto de los fármacos antifibrinolíticos en los pacientes con lesión traumática aguda.

Estrategia de búsqueda: 

La búsqueda más reciente se hizo en enero 2015. Se hicieron búsquedas en el registro especializado del Grupo Cochrane de Lesiones (Cochrane Injuries Group), The Cochrane Library, Ovid MEDLINE(R), Ovid MEDLINE(R) In-Process & Other Non-Indexed Citations, Ovid MEDLINE(R) Daily y Ovid OLDMEDLINE(R), Embase Classic+Embase (OvidSP), PubMed y en registros de ensayos clínicos.

Criterios de selección: 

Ensayos controlados aleatorios de agentes antifibrinolíticos (aprotinina, ácido tranexámico [ATX], ácido épsilon aminocaproico y ácido aminometilbenzoico) después de lesión traumática aguda.

Obtención y análisis de los datos: 

A partir de los resultados de las búsquedas electrónicas, las búsquedas bibliográficas y los contactos con expertos, dos revisores seleccionaron de forma independiente los ensayos que cumplieron con los criterios de inclusión y extrajeron los datos. Un revisor evaluó el riesgo de sesgo de los dominios clave.

Medidas de resultado incluidas: mortalidad al final del seguimiento (todas las causas); eventos adversos (específicamente los eventos vasooclusivos [infarto de miocardio, accidente cerebrovascular, trombosis venosa profunda o embolia pulmonar] y la insuficiencia renal); número de pacientes a los que se les realizó intervención quirúrgica o que recibieron transfusión de sangre; volumen sanguíneo transfundido; volumen de la hemorragia intracraneal; lesiones isquémicas cerebrales; muerte o discapacidad.

La calidad de las pruebas se evaluó como "alta", "moderada", "baja" o "muy baja" según el enfoque GRADE.

Resultados principales: 

Tres ensayos cumplieron los criterios de inclusión.

Dos ensayos (n = 20 451) evaluaron el efecto del ATX. El más grande de estos ensayos (CRASH-2; n = 20 211) se realizó en 40 países e incluyó pacientes con diversos tipos de traumatismo; el otro (n = 240) se limitó a los pacientes con traumatismo craneoencefálico (TCE) solamente.

Un ensayo (n = 77) evaluó la aprotinina en participantes con traumatismo óseo grave y shock.

Los datos agrupados muestran que los fármacos antifibrinolíticos reducen el riesgo de muerte por cualquier causa en el 10% (RR 0,90; IC del 95%: 0,85 a 0,96; p = 0,002) (calidad de las pruebas: alta). Esta estimación se basa principalmente en los datos del ensayo CRASH-2 de ATX que contribuyó con el 99% de los datos.

No existen pruebas de que los antifibrinolíticos tengan un efecto sobre el riesgo de eventos vasooclusivos (calidad de las pruebas: moderada), la necesidad de intervención quirúrgica o de recibir transfusión de sangre (calidad de las pruebas: alta). No existen pruebas de una diferencia en el efecto por tipo de antifibrinolítico (ATX versus aprotinina); sin embargo, como los análisis agrupados se basaron principalmente en los datos del ensayo relacionados con los efectos del ATX, los resultados solamente se pueden aplicar con seguridad a los efectos del ATX. Los efectos de la aprotinina en este grupo de pacientes todavía son inciertos.

Hay algunas pruebas a partir de los datos agrupados de un estudio (n = 240) y de un subgrupo de datos de CRASH-2 (n = 270) en pacientes con TCE que indican que el ATX puede reducir la mortalidad, aunque las estimaciones no son precisas, la calidad de las pruebas es baja y todavía existe incertidumbre. Existen pruebas más sólidas de la posibilidad de que el ATX reduzca la hemorragia intracraneal en esta población.

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