Sulfato de magnesio inhalado en el tratamiento del asma aguda

El asma aguda es un problema frecuente en el servicio de urgencias, que generalmente se trata con corticosteroides sistémicos, betagonistas inhalados y una variedad de otros agentes (incluidos corticosteroides inhalados, anticolinérgicos inhalados, sulfato de magnesio intravenoso y oxígeno). Una revisión Cochrane mostró que el tratamiento intravenoso con sulfato de magnesio fue útil para mejorar las medidas del flujo espiratorio máximo (capacidad del paciente de respirar más libremente) en las exacerbaciones agudas graves del asma. Por lo tanto, el interés se centró en determinar si el sulfato de magnesio inhalado es útil en los pacientes que padecen una crisis asmática y se emprendió esta revisión para explorar este interrogante.

El sulfato de magnesio inhalado se recomienda sólo después de que alguien que presenta un crisis asmática ha recibido broncodilatadores, esteroides y no ha logrado responder adecuadamente a dichos fármacos. Esta revisión halló que el uso de sulfato de magnesio inhalado combinado con un agonista beta 2 (con o sin ipratropio) para una crisis asmática aguda en general no mejora significativamente la función pulmonar (y por lo tanto no ayuda a los pacientes a respirar más libremente), aunque puede haber una mejoría en los adultos con crisis asmáticas particularmente graves, lo cual merece estudiarse de forma adicional. Sin embargo, las pruebas de que añadir sulfato de magnesio nebulizado es útil con respecto a los resultados clínicamente importantes, como la reducción de los ingresos hospitalarios, no fueron demostradas por los ensayos clínicos incluidos en esta revisión.

Conclusiones de los autores: 

Actualmente no hay pruebas convincentes de que el MgSO4 inhalado pueda usarse como un sustituto de los ß2-agonistas inhalados. Cuando se lo utiliza además de los ß2-agonistas inhalados (con o sin ipratropio inhalado), actualmente no hay pruebas claras en general de una mejor función pulmonar o de una reducción de los ingresos hospitalarios. Sin embargo, los resultados de los estudios individuales de tres ensayos sugieren una posible mejoría en la función pulmonar en los pacientes con exacerbaciones graves del asma (VEF1 menor que el 50% teórico). La heterogeneidad entre los ensayos incluidos en esta revisión impide plantear una conclusión más definitiva. Los estudios adicionales deben concentrarse en el MgSO4 inhalado además del tratamiento según las guías actuales para el asma aguda (ß2-agonista inhalado y bromuro de ipratropio). Debido a que las pruebas indican que la función más efectiva del MgSO4 nebulizado puede observarse en los pacientes con características agudas graves, la investigación futura debería centrarse en dicha información. Debería acordarse un conjunto de resultados centrales tanto en los estudios en adultos y como en niños para permitir una mejor comparación de los estudios en el futuro.

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Antecedentes: 

Las exacerbaciones del asma pueden ser frecuentes y variar en gravedad, desde ser relativamente leves hasta el estado asmático. El uso del sulfato de magnesio (MgSO4) es una de las numerosas opciones de tratamiento disponibles durante las exacerbaciones agudas. Aunque se ha demostrado la eficacia del MgSO4 intravenoso, poco se conoce acerca de la función del MgSO4 inhalado.

Objetivos: 

Determinar la eficacia del MgSO4 inhalado administrado en pacientes con asma aguda en cuanto a las funciones pulmonares y las tasas de ingreso hospitalario.

Objetivos específicos: Cuantificar los efectos del MgSO4 inhalado i) además del ß2-agonista inhalado, ii) en comparación con el ß2-agonista inhalado solo o iii) además del tratamiento combinado con ß2-agonista inhalado y bromuro de ipratropio.

Estrategia de búsqueda: 

Los ensayos controlados aleatorios se identificaron en el registro de ensayos del Grupo Cochrane de Vías Respiratorias en septiembre de 2012. Estos ensayos se complementaron con ensayos encontrados en la lista de referencia de los estudios publicados, los estudios hallados mediante técnicas extensivas de búsqueda electrónica, así como en una revisión de la literatura gris y actas de congresos.

Criterios de selección: 

Los ensayos controlados aleatorios (o pseudoaleatorios) que incluyeron a adultos o niños con asma aguda reunieron los requisitos para la inclusión en la revisión. Los estudios se incluyeron cuando los pacientes fueron tratados con MgSO4 nebulizado solo o en combinación con ß2-agonista o bromuro de ipratropio en comparación con β2-agonista solo o con control inactivo.

Obtención y análisis de los datos: 

La selección de los ensayos, la extracción de datos y el riesgo de sesgo se evaluó de forma independiente por dos revisores. Se intentaron obtener los datos que faltaban a través de los autores. Los resultados se presentan como diferencias de medias estandarizadas (DME) para la función pulmonar y cocientes de riesgos (CR) para el ingreso hospitalario; ambos se presentan con sus intervalos de confianza (IC) del 95%.

Resultados principales: 

Dieciséis ensayos (21 referencias) con riesgo incierto y alto de sesgo reunieron los requisitos e incluyeron a 896 pacientes que fueron asignados al azar (838 pacientes completaron el estudio). Siete de los 16 estudios seleccionados incluyeron a adultos exclusivamente, tres incluyeron a adultos y a pacientes pediátricos, cuatro estudios incluyeron a pacientes pediátricos y en los dos estudios restantes no se declaró la edad de los participantes.

El diseño, las definiciones, la intervención y los resultados fueron diferentes en los 16 estudios; esta heterogeneidad dificultó la realización de comparaciones directas (ver tablas adicionales 1-3).

El riesgo general de sesgo entre los estudios incluidos fue variable lo cual se refleja en la tabla de “Resumen de los hallazgos” en la que la mayoría de los resultados se consideraron solo como moderados o menos que moderados.

No hubo ninguna mejoría estadísticamente significativa en la función pulmonar al comparar MgSO4 inhalado y ß2-agonista con ß2-agonista solo (DME 0,23; IC del 95%: -0,27 a 0,74; tres estudios, n= 188); sin embargo, hubo una heterogeneidad considerable entre los estudios. No hubo ninguna ventaja clara en cuanto a los ingresos hospitalarios (CR 0,76; IC del 95%: 0,49 a 1,16; cuatro estudios, n= 249), y no se informó ningún evento adverso grave.

Los resultados de la función pulmonar en tres estudios que compararon MgSO4 inhalado versus ß2-agonista fueron demasiado heterogéneos para combinarlos; sin embargo, dos de los estudios encontraron una función pulmonar más deficiente en los que recibieron MgSO4. No hubo diferencias significativas en cuanto a los ingresos hospitalarios en un único estudio pequeño al comparar MgSO4 con ß2-agonista (CR 0,53; IC del 95%: 0,05 a 5,31; un estudio, n= 33), y no se informó ningún evento adverso grave.

Se incluyó una comparación adicional en la actualización de 2012 de esta revisión del MgSO4 además del tratamiento con ipratropio inhalado y ß2-agonista (según lo recomendado por las guías GINA). Sin embargo, aún no hay datos suficientes sobre este resultado para establecer conclusiones definitivas, aunque ambos estudios pequeños en adultos con exacerbaciones graves del asma encontraron mejorías en la función pulmonar con el MgSO4 inhalado adicional.

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