Pregunta de la revisión
Se examinó la evidencia sobre la efectividad y la seguridad de la inseminación intrauterina (IIU) en comparación con la inseminación intracervical (IIC) en pacientes que comenzaron el tratamiento con espermatozoides de donantes.
Antecedentes
El tratamiento de primera línea con espermatozoides de donantes consiste en inseminaciones que se pueden hacer al colocar los espermatozoides dentro del útero de la mujer para facilitar la fecundación (IIU) o al insertar los espermatozoides en la vagina mediante una jeringa pequeña, sin aguja o con un capuchón cervical (IIC). La IIU y la IIC se pueden realizar en ciclos naturales o después de la estimulación ovárica.
La estimulación ovárica se puede realizar con gonadotropinas, que se inyectan, o con citrato de clomifeno, disponible como comprimidos. Uno de los riesgos de la estimulación ovárica es que ocurran embarazos múltiples. Por lo tanto, los primeros ciclos de IIU e IIC se realizan generalmente sin estimulación ovárica.
Es importante que la IIU y la IIC se realicen en un momento específico del ciclo menstrual de la paciente (tan cerca de la ovulación como sea posible). Hay varias técnicas disponibles para determinar el mejor momento para la IIU y la IIC en los ciclos naturales, como seguir los gráficos de la temperatura basal, comprobar las puntuaciones del moco cervical, examinar los niveles sanguíneos o urinarios de hormona luteinizante (LH), o la monitorización por ecografía.
Se compararon la IIU y la IIC entre sí, y también se compararon diferentes tipos de cada técnica.
Características de los estudios
Se encontraron seis ensayos controlados aleatorizados con 708 mujeres. Dos estudios compararon la IIU y la IIC en ciclos naturales. Dos estudios compararon la IIU y la IIC en ciclos estimulados con gonadotropina. Dos estudios compararon el momento de la IIU y la IIC. La evidencia está actualizada hasta diciembre 2017.
Resultados clave
No hubo evidencia suficiente para determinar si hubo diferencias claras entre la IIU y la IIC en las tasas de nacidos vivos, ya sea en ciclos naturales o en ciclos estimulados con gonadotropina. Como solo hubo un nacido vivo en el estudio pequeño que utilizó ciclos naturales, no fue posible hacer comparaciones significativas entre los grupos. La evidencia en los ciclos estimulados con gonadotropina indicó que, si se supone una tasa de nacidos vivos del 30% posterior a la IIC, las probabilidades de tener un nacido vivo posterior a la IIU en los ciclos estimulados con gonadotropina estarían entre el 24% y el 80%. Para la IIU y la IIC en los ciclos naturales no se informaron embarazos múltiples. En los ciclos estimulados con gonadotropina, la IIU se asoció con tasas mayores de embarazo múltiple que la IIC. La evidencia indicó que, si se supone un riesgo de embarazo múltiple del 10% posterior a la IIC en los ciclos estimulados con gonadotropina, el riesgo de embarazo múltiple posterior a la IIU estaría entre el 10% y el 46%.
Se concluyó que la evidencia fue muy limitada para estimular o desestimular el uso de la IIU o la IIC en los ciclos naturales o con estimulación ovárica en el tratamiento con espermatozoides de donantes.
Calidad de la evidencia
Después de la evaluación GRADE, se encontró que la evidencia para todos los resultados fue de calidad muy baja. Las limitaciones principales fueron el riesgo de sesgo debido al informe deficiente de los métodos de estudio, y la imprecisión grave, debido al número limitado de estudios y a los tamaños pequeños de los estudios.
No hubo evidencia suficiente para determinar si hubo diferencias claras en las tasas de nacidos vivos entre la IIU y la IIC en los ciclos naturales o estimulados con gonadotropina en las pacientes que comenzaron el tratamiento con espermatozoides de donantes. No hubo evidencia suficiente disponible del efecto del momento de la IIU o la IIC sobre las tasas de nacidos vivos. Datos de calidad muy baja indicaron que en los ciclos estimulados con gonadotropina, la IIC se puede asociar con una tasa mayor de embarazo clínico que la IIU, pero también con un riesgo mayor de embarazos múltiples. Se concluyó que la evidencia actual fue muy limitada para elegir entre la IIU o la IIC, en los ciclos naturales o con estimulación ovárica, en el tratamiento con espermatozoides de donantes.
El tratamiento de primera línea con espermatozoides de donantes consiste en inseminaciones que se pueden hacer mediante inseminación intrauterina (IIU) o mediante inseminación intracervical (IIC).
Comparar la efectividad y la seguridad de la inseminación intrauterina (IIU) y la inseminación intracervical (IIC) en pacientes que comienzan el tratamiento con espermatozoides de donantes.
Se hicieron búsquedas en el registro de ensayos del Grupo Cochrane de Ginecología y Fertilidad (Cochrane Gynaecology and Fertility Group Trials Register), CENTRAL, MEDLINE, Embase, PsycINFO, CINAHL en octubre 2016, se verificaron las listas de referencias de estudios relevantes y se estableció contacto con los autores de los estudios y expertos en el tema para identificar estudios adicionales. Se hicieron búsquedas en PubMed, Google Scholar, en la literatura gris y en cinco registros de ensayos el 15 diciembre 2017.
Se incluyeron los ensayos controlados aleatorizados (ECA) que informaron sobre la IIU versus la IIC en ciclos naturales o con estimulación ovárica, y ECA que compararon diferentes cointervenciones en la IIU y la IIC. Los estudios cruzados se incluyeron si estaban disponibles los datos previos al cruzamiento.
Se utilizaron los procedimientos metodológicos estándar recomendados por la Colaboración Cochrane. Se obtuvieron los datos sobre los resultados primarios tasas de nacidos vivos y de embarazos múltiples, y sobre los resultados secundarios tasas de embarazo clínico, de aborto espontáneo y de cancelación.
Se incluyeron seis ECA (708 mujeres analizadas) de IIC e IIU en el tratamiento con espermatozoides de donantes. Dos estudios compararon la IIU y la IIC en ciclos naturales, dos estudios compararon la IIU y la IIC en ciclos estimulados con gonadotropina, y dos estudios compararon el momento de la IIU y la IIC. La evidencia fue de calidad muy baja; las principales limitaciones fueron el riesgo de sesgo debido a la escasa información sobre los métodos de estudio y la imprecisión grave.
IIU versus IIC en ciclos naturales
No hubo evidencia suficiente para determinar si hubo diferencias claras en la tasa de nacidos vivos entre la IIU y la IIC en los ciclos naturales (odds ratio [OR] 3,24; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,12 a 87,13; un ECA; 26 mujeres; evidencia de calidad muy baja). En este estudio solo hubo un nacido vivo (en el grupo de IIU). La IIU dio lugar a tasas de embarazo clínico más altas (OR 6,18, IC del 95%: 1,91 a 20,03; dos ECA, 76 mujeres; I² = 48%; evidencia de calidad muy baja).
No ocurrieron embarazos múltiples ni abortos espontáneos en este estudio.
IIU versus IIC en ciclos estimulados con gonadotropina
No hubo evidencia suficiente para determinar si hubo diferencias claras en la tasa de nacidos vivos entre la IIU y la IIC en los ciclos estimulados con gonadotropina (OR 2,55; IC del 95%: 0,72 a 8,96; un ECA; 43 mujeres; evidencia de calidad muy baja). Lo anterior indicó que, si se supone una probabilidad del 30% de un nacido vivo después de la IIC en los ciclos estimulados con gonadotropina, las probabilidades después de una IIU en los ciclos estimulados con gonadotropina estarían entre el 24% y el 80%. La IIU puede dar lugar a tasas de embarazo clínico más elevadas que la IIC (OR 2,83, IC del 95%: 1,38 a 5,78; dos ECA, 131 mujeres; I² = 0%; evidencia de calidad muy baja). La IIU se puede asociar con tasas de embarazo múltiple más altas que la IIC (OR 2,77, IC del 95%: 1,00 a 7,69; dos ECA, 131 mujeres; I² = 0%; evidencia de calidad muy baja). Lo anterior indicó que, si se supone un riesgo del 10% de embarazo múltiple posterior a la IIC en los ciclos estimulación gonadotropina, el riesgo posterior a la IIU estaría entre el 10% y el 46%.
No se encontró evidencia suficiente para determinar si había alguna diferencia clara entre los grupos en cuanto a las tasas de aborto espontáneo en los ciclos estimulados con gonadotrofinas (OR 1,97; IC del 95%: 0,43 a 9,04; dos ECA, en total 67 embarazos; I² = 50%; evidencia de calidad muy baja).
Momento de la IIU y la IIC
No se encontraron estudios que informaran las tasas de nacidos vivos.
Se encontró una tasa mayor embarazo clínico cuando la IIU se programó un día después de la elevación de los niveles sanguíneos de hormona luteinizante (LH) en comparación con la IIU dos días después de la elevación en los niveles sanguíneos de LH (OR 2,00; IC del 95%: 1,14 a 3,53; un ECA; 351 mujeres; evidencia de calidad baja). No se encontró evidencia suficiente para determinar si hubo diferencias claras en las tasa de embarazo clínico entre la IIC programada después de la elevación de los niveles urinarios de LH versus la elevación en la temperatura basal más las puntuaciones del moco cervical (OR 1,31; IC del 95%: 0,42 a 4,11; un ECA; 56 mujeres; evidencia de calidad muy baja).
Ninguno de estos estudios informó como resultados las tasas de embarazo múltiple ni de aborto espontáneo.
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