比較手術或保守介入用於治療前十字韌帶損傷

背景

膝部前十字韌帶(ACL)斷裂,是一種在年輕、體能活躍的人身上常見的傷害,通常會造成損傷的膝部不穩定而增加其他膝部(像是膝半月板)損傷的風險。在運動員身上發生的前交叉韌帶損傷,通常會以手術進行治療。手術通常為前十字韌帶重建,包括移除撕裂的韌帶,並以肌腱移植物(通常由患者膝部的其他部位取得)來取代。保守(非手術)介入也被用於治療這種傷害,通常以漸進式復健課程形式進行,包含改善力量與平衡的運動。我們的目的在評估比較手術及保守介入用於治療前十字韌帶損傷的效應。

搜尋的結果

我們針對比較手術與保守介入對於治療前十字韌帶損傷的研究,進行了系統性文獻的搜尋(截至2016年1月18日)。本文獻回顧找出了一個包含121位年輕、體能活躍且前十字韌帶受損前4週成人之研究。此研究比較了手術(前十字韌帶重建後接著進行結構化的復健)與保守治療(只進行結構化的復健)。

主要结果

此研究發現,在第二或第五年時,患者自行記錄的膝部分數在手術與保守治療組之間沒有差異。此研究未紀錄各組中曾有任何類型的嚴重或非嚴重併發症之受試者人數。不過,與手術相關的併發症包括:手術組中的3件移植物斷裂案例,以及保守治療組中許多受試者有膝部不穩定的問題。保守治療組中,59位受試者中有23位(39%)在兩年內曾經歷前十字韌帶重建或半月板撕裂修補,並有30位(51%)曾在五年內進行手術。一些證據顯示兩個組別曾經在第五年進行膝半月板損傷手術治療的受試者人數相近。有非常低品質證據指出,手術組中有更多受試者有過膝部損傷,這可能代表他們對於出現骨關節炎有較高的風險。

證據品質

由於只從一份研究中取得資料,所以證據品質有限。因為臨床醫師與受試者無法盲化、對於治療已經知情,這份研究也有高偏差風險。整體來說證據品質低,表示我們對於研究的發現是不確定的,未來進一步的研究可能會提供改變我們結論的證據。

結論

在年輕、體能活躍且有急性前十字韌帶損傷治療的成人身上,手術與保守治療在第二與第五年時患者自行記錄的膝部功能結果沒有任何差異。然而,許多前十字韌帶斷裂患者的膝部在結構化復健後變得不穩定,因此之後會選擇接受手術治療。

作者結論: 

對於有急性前十字韌帶損傷的成人,我們發現低品質的證據指出,在受傷後的第二及第五年,患者自行記錄的膝功能結果顯示手術治療(前十字韌帶重建接著進行結構化的復健)與保守治療組(僅進行結構化的復健)之間沒有差異。然而,這些發現必須考慮許多前十字韌帶斷裂的患者,在復健後仍然持續有症狀,而在之後選擇進行前十字韌帶重建手術。進一步深入的研究,包括2個正在進行中的試驗,將有助解決目前此於年輕、體能活躍之成人的小型試驗在證據上的限制。

閱讀完整摘要
背景: 

前十字韌帶(ACL)斷裂是一種常見的傷害,主要影響年輕、體能活躍的人,特徵是關節不穩定而導致活動力下降,可能造成與膝部相關的生活品質低。前十字韌帶斷裂也與增加膝部的次發性骨關節炎風險有關。相較於非手術(保守)治療,透過手術重建前十字韌帶來固定膝部是否能有較穩定的整體結果,目前仍然不明確。

目標: 

評估手術與保守介入對於治療前十字韌帶傷害的效應。

搜尋策略: 

我們搜尋了Cochrane Bone、Joint and Muscle Trauma Group Specialised Register(2016年1月18日)、Cochrane Central Register of Controlled Trials(2016年, Issue 1)、 MEDLINE(1946年至2016年1月第一週)、MEDLINE In-Process & Other Non-Indexed Citations(2016年1月18日)、EMBASE (1974年至2016年1月15日)、試驗註冊中心(2016年2月)等資料庫及參考文獻清單。

選擇標準: 

我們納入了比較手術與保守介入治療前十字韌帶斷裂受試者的隨機對照試驗。評估重建前十字韌帶手術之任何試驗、無論其重建技術類型、移植物固定或移植物種類為何,亦皆納入本研究。

資料收集與分析: 

三位作者獨立地檢視所有的標題與摘要,判斷可能符合本文獻回顧納入標準之試驗,然後取得全文報告。之後,兩位作者獨立地確認試驗合適性、萃取資料並以Cochrane的「偏誤風險」工具來評估相關研究的偏誤風險,另採用GRADE方法來評估整體證據的品質。

主要結果: 

我們發現其中有1個研究,將141位年輕、體能活躍有前十字韌帶損傷的成人,隨機地分派到前十字韌帶重建手術接著進行結構化復健組(報告62位受試者結果)或是僅進行結構化復健的保守治療組(報告59位受試者結果)。假如保守治療組中受試者提出手術需求且符合預先定義的標準時,研究設計先前安排好的的正規選項是後續(延遲)前十字韌帶重建。

經評估後,我們認為此研究有低風險的選擇性與通報性偏差,但表現性與偵測性具高風險偏差,這是因為此研究缺少了盲性,而損耗性偏差則因為後隨機化排除標準不平衡而處於不明風險。根據GRADE方法,本研究所探討的不同結果的整體證據為低品質。

此研究發現,前十字韌帶重建與保守治療之間的主觀膝部評量分數(以KOOS量表的五個面向中的4個面相之平均分數進行測量(分數由0(極端症狀)至100(沒有症狀)),在第2年(KOOS-4中從基準分數改變的差異:MD -0.20,95% 信賴區間(CI) -6.78至6.38;N=121位受試者;證據品質低),或在第5年(KOOS-4最終分數的差異:MD -2.0,95% CI -8.27至4.27;N=120位受試者;證據品質低)皆無差異。兩組皆未報告引起一種或多種併發症的受試者總數,手術組中記錄到的嚴重事件主要與手術相關,而在保守治療組中的嚴重不良事件主要為膝部活動不良。治療失敗(包括後續手術)的受試者總數之資訊不完整。在第二年時,低品質證據顯示手術組中有較少的前十字韌帶相關的治療失敗(移植物斷裂或後續的前十字韌帶重建)。這是因為在第二年保守治療組中39%(23/59)的受試者及在第五年中51%(30/59)的受試者因膝部行動不良,進行前十字韌帶重建所致。低品質證據指出,受試者在五年當中任一時間,曾經歷過半月板手術的兩個組別之間有少許差異。於第二年時,低品質證據顯示在SF-36生理構成分數上有組別差異但此差異沒有臨床重要性。此外,低品質證據也顯示前十字韌帶重建組於第二年時有高比率的人恢復到與原來相同或更好的體能活動程度,但是保守治療組範圍寬廣的95% CI也顯示可能高比率復原的潛在性。根據每1,000位經保守治療的患者中有382位回到體能活動,在前十字韌帶重建組則是每千位中,有額外的84位回到體能活動(95% CI 少於84至超過348位)。在手術組中,經放射線偵測到的骨關節炎發生率較高,證據品質非常低(19/58 (35%)比上10/55 (18%))。

翻譯紀錄: 

審稿者:羅爾維
服務單位:部立雙和醫院
職稱:醫學研究員

本翻譯計畫由臺北醫學大學考科藍臺灣研究中心(Cochrane Taiwan)、台灣實證醫學學會及東亞考科藍聯盟(EACA)統籌執行
聯絡E-mail:cochranetaiwan@tmu.edu.tw

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