腹腔鏡經驗有限之外科新手醫師的腹腔鏡手術箱模型訓練

背景

傳統的外科訓練採學徒制,新手外科醫師在資深外科醫師的監督下,學習執行外科手術的方法。這是一種需要耗費大量時間、成本而且成效不一的訓練方式。醫師在執行腹腔鏡手術時,必須利用洞眼切口操作器械,因此比開放式手術難度更高。利用箱模型 (實體模擬) 進行訓練,可彌補標準內視鏡手術訓練的不足,但對於內視鏡手術經驗有限的外科新手醫師,箱模型訓練的影響不明。我們希望透過徹底搜尋隨機臨床試驗的醫學文獻,瞭解箱模型訓練,是否能改善這些新手醫師的技術。隨機臨床試驗通常稱為隨機對照試驗,是解答這類問題的最佳試驗設計。如果完善執行,可以為介入效果提供最正確的解答。由2位作者搜尋截至2013年5月為止可取得的醫學文獻,並從找到的試驗中取得資訊。由2位作者負責搜尋,可降低資訊取得時發生誤差的風險。

試驗特色

我們找到並納入7篇試驗,涵蓋249名內視鏡手術經驗有限的外科新手醫師,分為除了標準的學徒制訓練外,也接受箱模型訓練 (122名學員) 組,以及只接受標準學徒制訓練 (127名學員) 組。以隨機的方式 (和拋銅板相似),將學員分配至接受輔助箱模型訓練組,和不接受輔助箱模型訓練組。其中有6篇試驗於美國進行,有1篇試驗在加拿大進行。接受輔助箱模型訓練的學員,於完成輔助箱模型訓練後第一次執行手術期間,接受評估;未接受輔助箱模型訓練的學員,則於完成標準訓練後,在間隔一段等長時間後第一次執行手術期間,接受評估。不同的試驗評估不同手術的表現,所有用來進行評估的手術,均屬於小手術或難度中等的手術。

重要結果

有3篇收錄168名學員的試驗,曾經提及患者在手術期間或術後立即發生的併發症。由2組共計168名學員負責執刀的168台手術,均無患者死亡。我們無法確定內視鏡箱模型訓練是否會造成重大併發症 (在由接受標準訓練的學員負責執刀的86台手術中,有1名患者出現1起重大併發症,但由接受箱模型訓練的學員負責執刀的82台手術中,並無患者發生重大併發症)。並無試驗提及患者的生活品質。有1篇試驗指出輔助箱模型訓練組的手術時間,小幅縮短6分鐘。其餘試驗並未提及手術時間。有1篇試驗指出手術當天出院的患者比例,輔助箱模型訓練組 (24/24 [100%]) 顯著高於標準訓練組 (15/26 [57.7%]),其餘試驗並未提及必須住院的患者比例。並無試驗提到學員的滿意度。由外科專家負責評估的手術表現,輔助箱模型訓練組顯著優於標準訓練組。並無試驗比較箱模型訓練和動物模型訓練,或各種箱模型訓練方法。相較於標準外科手術訓練,內視鏡箱模型訓練顯然可以改善內視鏡經驗有限之外科新手醫師的專業技術。新手醫師在接受箱模型訓練後首次執行的疝氣修補術,不但手術時間縮短,而且必須住院的患者比例也降低。不過,箱模型訓練效益的持續時間 (亦即這種效益是否能持續到後續進行的手術) 不明。

證據品質

只有1篇收錄50名學員的試驗為低偏差風險 (不會因研究者的偏好,導致作出錯誤結論的風險),整體而言,證據品質非常低。

未來的研究

未來應進行設計完善、因試驗設計不良或機率所導致之偏差風險偏低的試驗,評估箱模型訓練對臨床結果的長期影響。

作者結論: 

我們所得到的證據,不足以判定腹腔鏡箱模型訓練是否可以降低死亡率或發病率。至於腹腔鏡經驗有限的新手醫師,相對於標準外科手術訓練,箱模型訓練可改善其專業技術的證據品質極低。在接受訓練後的首次全腹膜外疝氣腹腔鏡修補術中,接受箱模型訓練可縮短手術時間,並提高手術當日出院的患者比例。不過,箱模型訓練的效益持續時間不明。未來必須進行設計完善,而且偏差風險和隨機誤差偏低的試驗。此類試驗應評估箱模型訓練對臨床結果的長期影響,並比較箱模型訓練與其他類型訓練的差異。

閱讀完整摘要
背景: 

傳統的外科訓練採學徒制,新手外科醫師在資深外科醫師的監督下,學習執行外科手術的方法。這是一種需要耗費大量時間、成本而且成效不一的訓練方式。利用箱模型實體模擬器 (box model physical simulator) 進行訓練,可彌補標準訓練的不足。不過此種訓練形式對腹腔鏡手術 (laparoscopic) 經驗有限的新手外科醫師,到底有多少價值目前仍然不明。

目標: 

相對於標準外科訓練或輔助動物模型訓練,比較箱模型訓練對腹腔鏡手術經驗有限之外科新手醫師的利弊得失。

搜尋策略: 

我們搜尋截至2013年5月為止的考科藍對照試驗中央註冊 (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL)、 MEDLINE、EMBASE和Science Citation Index Expanded。

選擇標準: 

我們計畫納入所有隨機臨床試驗,針對腹腔鏡手術經驗有限的外科新手醫師,比較箱模型訓練與其他類型訓練的效果,包括標準腹腔鏡訓練和輔助動物模型訓練。我們也計畫納入比較各種箱模型訓練方法的試驗。

資料收集與分析: 

由2位作者獨立確認試驗,並進行資料萃取。我們利用Review Manager 5,以固定效果 (fixed-effect) 和隨機效果模式 (random-effects model) 進行資料分析,並盡可能依據治療意向分析法 (intention-to-treat analysis),針對各個結果計算風險比 (risk ratio, RR)、平均差 (mean difference, MD) 或標準化平均差 (standardized mean difference, SMD) 和95%信賴區間 (confidence interval, CI)。

主要結果: 

我們找到8篇符合納入條件的試驗,其中1篇包含17名外科新手醫師的試驗,並未納入綜合分析。我們納入7篇試驗 (249名外科新手醫師,已畢業1至4年),這些試驗將受試者隨機分配至輔助箱模型訓練組 (122名新手) 和標準訓練組 (127名新手)。只有1篇試驗 (50名新手醫師) 的偏差風險偏低。所有上述7篇試驗所使用的箱模型訓練,均以錄影帶進行訓練教學,其中有6篇試驗於美國進行,有1篇試驗在加拿大進行。這些外科醫師所接受的最終評估包括:全腹膜外疝氣腹腔鏡修補術 (laparoscopic total extraperitoneal hernia repair)、腹腔鏡膽囊切除術 (laparoscopic cholecystectomy)、腹腔鏡輸卵管結紮術 (laparoscopic tubal ligation) 和腹腔鏡雙側中段輸卵管切除術 (laparoscopic bilateral mid-segment salpingectomy),並於單次手術中完成最終評估。

有3篇試驗未出現死亡病例 (輔助箱模型訓練組為0/82 [0%],標準訓練組為0/86[0%];無法估計RR;證據品質極低),其他試驗則未提及死亡人數。估計對嚴重不良事件的影響,利弊相當 (3篇試驗;168名患者;輔助箱模型訓練組為0/82 [0%],標準訓練組為1/86 [1.1%];RR為0.36;95% CI為0.02至8.43;證據品質極低)。並無試驗提及患者的生活品質。輔助箱模型訓練組的手術時間,顯著較標準訓練組短 (1篇試驗;50名患者;MD為-6.50分鐘;95% CI為-10.85至-2.15)。手術當日出院的患者比例,輔助箱模型訓練組顯著高於標準訓練組 (1篇試驗;50名患者;輔助箱模型訓練組為 24/24[100%],標準訓練組為 15/26[57.7%]);RR為1.71;95% CI為1.23至2.37)。並無試驗提及學員的滿意度。輔助箱模型訓練組的手術表現,顯著優於標準訓練組(7篇試驗;249名學員;SMD為0.84;95% CI為0.57至1.10)。

並無試驗針對箱模型訓練和動物模型訓練,或各種箱模型訓練方法進行比較。

翻譯紀錄: 


翻譯者:臺北醫學大學實證醫學研究中心
本翻譯計畫由衛生福利部補助經費,臺北醫學大學實證醫學研究中心、台灣實證醫學學會及東亞考科藍聯盟(EACA)統籌執行

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