Methylphenidate用於兒童和青少年注意力不足過動症之效益和傷害

回顧問題

我們回顧methylphenidate對患有注意力不足過動症(ADHD)的兒童和青少年行為影響的證據。

背景

注意力不足過動症(ADHD)為兒童最常被診斷及治療的精神疾病之一。患有注意力不足過動症兒童缺乏專注力。他們時常是過動的(不安,長時間坐不住)和衝動的(做事無法停下來思考)。注意力不足過動症兒童很難在學校表現的很好,因為他們很難聽從指揮和集中專注力。他們的行為問題會干擾他們與家人和朋友的相處,往往使他們陷入比其他孩子更多的麻煩。Methylphenidate是最常用來治療兒童和青少年注意力不足過動症的處方藥。

研究特點

我們納入185個隨機對照試驗(受試者隨機分配到一或二或更多的組別)共12,245位診斷有注意力不足過動症之兒童或青少年。多數試驗是以methylphenidate與安慰劑作比較 – 部分設計是將安慰劑的外觀和味道作成與methylphenidate一樣,但不具有藥效成分。多數是小型且證據品質低的試驗。治療一般持續平均75天(範圍1至425天)的平均值,因此無法評估methylphenidate的長期作用。185個試驗中有72個(40%)是由藥廠資助。

目前證據係至2015年2月。

關鍵結果

結果發現methylphenidate可能會改善一些注意力不足過動症的核心症狀 - 減少過動和衝動,及幫助兒童專注。Methylphenidate也可能有助於改善注意力不足過動症兒童的一般行為和生活品質。然而,我們不太有信心此一結果準確反應在methylphenidate的療效大小。

在本篇文獻回顧納入的隨機對照試驗證據顯示,服用methylphenidate超過六個月,不會增加嚴重(危及生命)傷害的風險。但是服用methylphenidate會增加非嚴重傷害的風險,例如睡眠問題與食慾降低。

證據品質

所有結果的證據品質非常低。可能和試驗中兒童能得知接受哪一種治療有關,許多試驗報告的結果並不完整,各試驗間某些結果也不同。這些因素侷限了我們對整體回顧結果的信心。

結論

目前,現有證據的品質意味著我們不能確信是否服用methylphenidate可以改善注意力不足過動症兒童和青少年的生活。Methylphenidate與非嚴重性不良事件有關,例如睡眠問題和食慾降低。雖然我們沒有證據發現嚴重不良事件風險增加,但是我們仍需針對長期服用methylphenidate的人發生嚴重不良事件的風險進行更長期的追蹤試驗,以做出較佳的評估。

有鑑於methylphenidate與不良事件的關聯,設計高證據品質的試驗是具有挑戰性的。對醫師、研究者和受試者而言,一位兒童被分派到實驗組(服用methylphenidate)或對照組(服用安慰劑)很容易知道。這導致嚴重的偏差風險,使我們對試驗結果較不具信心。避免這一點的方法是設計methylphenidate與安慰劑相比較,但是安慰劑應該要能產生與methylphenidate相類似的不良事件但不能含有其他有藥效的成分。這種試驗被稱為「反安慰劑試驗」。基於倫理,反安慰劑試驗應先於成人進行。唯有當結果表明methylphenidate對成人是有效時,研究者才考慮徵求兒童參與該設計試驗。

作者結論: 

此統合分析結果顯示於注意力不足過動症之兒童和青少年,methylphenidate可能可以改善由教師評估的注意力不足過動症症狀和一般行為,以及由父母評估的生活品質。然而,低證據品質意味著我們無法確信影響程度。試驗短期追蹤發現,methylphenidate與非嚴重性不良事件風險增加有關,例如睡眠問題和食慾降低,但是沒有證據證明它會增加嚴重不良事件的風險。

需要有更好的試驗設計來評估methylphenidate的效益。由於methylphenidat與非嚴重不良事件的發生有關,因此受試者及結果評估者盲化就顯得特別困難,亦指出大型、「反安慰劑」對照試驗的長處,也就是讓對照組服用會引起與methylphenidate相同不良事件的安慰劑。然而基於倫理,這樣的試驗應先於已知情同意的成人進行。

未來的試驗應該報告去除個資的數據及報告所有的結果,包括不良事件。這樣才能使研究人員根據年齡、性別、共病症、注意力不足過動症的類型和劑量來評估不同的介入方式的影響,以利執行系統性回顧。最後,此結果凸顯了非藥物治療大型隨機對照試驗的迫切需要。

閱讀完整摘要
背景: 

注意力不足過動症(ADHD)為兒童最常被診斷及治療的精神疾病之一。通常患有注意力不足過動症的兒童缺乏專注力,且過動和衝動的。

Methylphenidate是最常用來治療兒童和青少年注意力不足過動症的處方藥,儘管此藥已廣泛地使用,但本篇文獻是首篇針對此藥的效益與傷害進行全面性系統性回顧。

目標: 

評估Methylphenidate用於兒童和青少年注意力不足過動症之效益與傷害效果。

搜尋策略: 

2015年2月,我們搜尋6個資料庫(CENTRAL, Ovid MEDLINE, EMBASE, CINAHL, PsycINFO, Conference Proceedings Citations Index)和兩個臨床試驗註冊中心。我們由相關回顧與納入試驗的參考文獻檢核是否有更多的試驗。我們聯繫製造methylphenidate的藥廠要求取得已發表和未發表的數據。

選擇標準: 

我們納入於18歲(含)以下被診斷有注意力不足過動症兒童和青少年,比較methylphenidate與安慰劑或不干預組別之所有隨機對照試驗(RCTs)。 至少要有75%的受試者智商達70(含)以上(即正常的智力功能)。結果評估包括注意力不足過動症的症狀、嚴重不良事件、非嚴重不良事件、一般行為和生活品質。

資料收集與分析: 

有17位作者參與資料萃取和評估偏差風險評估,有2位作者獨立執行所有任務。我們使用Cochrane期望的標準方法學程序。平行試驗數據和交叉試驗的第一階段數據為主要分析的基礎,交叉試驗後期的交叉數據另外個別進行分析。 我們使用試驗序列分析來控制I型(5%)和II型(20%)誤差,以建議評估發展與評價分級(GRADE)方法針對高偏差風險、不精確、直接性不足、具異質性和發表偏差的文獻調降證據等級。

主要結果: 

本研究我們納入38個平行試驗(5111位隨機受試者)和147個交叉試驗(7134位隨機受試者)。受試者包括男性和女性,男女比為5:1,多數研究的受試者年齡介於3至18歲(有兩個研究的年齡介於3至21歲)。所有研究平均年齡為9.7歲。多數受試者是來自高收入國家。

Methylphenidate治療期間從1天到425天,平均治療期間為75天。Methylphenidate與安慰劑組(175個試驗)或不干預組(10個試驗)作比較。

偏差風險:全部185個試驗經評估皆屬於高偏差風險。

主要結果: Methylphenidate可能可以改善由教師評估的注意力不足過動症症狀(標準化平均差SMD -0.77, 95% 信賴區間(CI) -0.90 至 -0.64; 共19個試驗,1698位受試者,證據品質極低)。對應於注意力不足過動症量表(注意力不足過動症量表分數從0至72分(DuPaul, 1991a)的平均差(MD)為-9.6分(95% CI -13.75 至 -6.38)。注意力不足過動症量表有6.6分的改變在臨床上認為即具最小有意義的差別。目前沒有證據顯示methylphenidate與嚴重不良事件(例如危及生命)的增加有關(風險比RR 0.98, 95% CI 0.44 至 2.22; 共9個試驗,1532位受試者; 證據品質極低)。經試驗序列分析調整後之干預效果風險比為0.91(CI 0.02 至 33.2)。

次要結果:使用Methylphenidate組別,每1000人中有526人(範圍448至615人)曾經歷非嚴重性不良事件,與對照組每1000人中有408人比較。這相當於在任何非嚴重性不良事件的整體風險增加了29%(RR 1.29, 95% CI 1.10 至 1.51; 共21個試驗,3132位受試者;證據品質極低)。經試驗序列分析調整後干預效果風險比為1.29(CI 1.06 至 1.56)。最常見的非嚴重性不良事件是睡眠問題和食慾降低。兒童使用Methylphenidate導致睡眠障礙的現象比對照組別高出60%(RR 1.60, 95% CI 1.15 至 2.23; 共13個試驗, 2416位受試者),食慾降低的風險則比對照組高出266%( RR 3.66, 95% CI 2.56 至 5.23; 共16個試驗, 2962位受試者)。

Methylphenidate似乎可以改善由教師評估的一般行為(SMD -0.87, 95% CI -1.04 至 -0.71; 共5個試驗,668位受試者; 證據品質極低)。

兒童健康問卷評估(CHQ; 分數範圍從0至100分(Landgraf, 1998)分數有7分的改變,即具臨床上最小有意義的差別。對應由三個試驗的統合分析顯示CHQ平均差有8分的改變,表示Methylphenidate可能可改善由父母評估的生活品質(SMD 0.61, 95% CI 0.42 至 0.80; 共3個試驗,514位受試者; 證據品質極低)。

翻譯紀錄: 

翻譯者:江吉文
服務單位:衛生福利部屏東醫院 藥劑科
職稱:藥師

本翻譯計畫由臺北醫學大學考科藍臺灣研究中心(Cochrane Taiwan)、台灣實證醫學學會及東亞考科藍聯盟(EACA)統籌執行
聯絡E-mail:cochranetaiwan@tmu.edu.tw

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