財務誘因對基層照護醫師所提供之醫療照護品質的影響

對於基層照護醫師使用不同的薪酬方式,以期提升其照護品質的作法已在許多國家日益普及,包括使用直接獎勵「效能」與「品質」的財務誘因。美國已有許多前例,而英國適用於一般科醫師的「品質與結果架構」(the Quality and Outcomes Framework, QoF)論質計酬制度即為重大的全系統改革的例子。儘管這些制度極受歡迎,但目前仍只有極少嚴謹的證據顯示其可成功改善基層醫療照護的品質,亦鮮有文獻顯示在醫療照護的改善上,此類方法較其他方法更具有成本效益。本文獻回顧旨在檢視薪酬方法與層級的改變對基層照護醫師(PCP)所提供之醫療照護品質的影響。目前仍無足夠的證據可支持或不支持使用財務誘因是否可改善基層醫療照護的品質。施行此措施時應謹慎,對於獎勵計畫亦應謹慎地進行設計與評估。

作者結論: 

對於能夠提升基層照護品質的基層醫師,給予財務誘因獎勵的作法日益普遍。不過,目前仍無足夠的證據可支持或不支持財務誘因是否可改善基層醫療照護的品質。施行此措施時應謹慎,而獎勵計畫在實施前應更謹慎地規劃。除了多根據理論設計誘因之外,亦可參考有討論這些計畫實施經驗的大量文獻,充分利用其值得學習的經驗,並可用於影響或調整獎勵計畫的設計。我們需要使用更為嚴謹的研究設計,以考量醫師對於參與獎勵計畫的選擇偏差。應考慮使用各種量測變數技術,以協助確認在選擇偏差與其它未觀察到之異質性存在下的治療效果。在隨機分組的試驗中,必須謹慎使用正確的分析單位,設計盲法時亦應更加注意。研究亦應藉由更堅實的理論基礎,以檢視獎勵計畫可能導致的非故意後果,包括使用較廣範圍的評估指標,以及進行更周延的子群分析。研究應更具一致性地描述 i) 基準點時或對照組的薪酬制度類型;ii) 對於付給醫療單位的薪酬,各單位內如何使用與分配;以及新的薪酬佔總收入的多少百分比。我們亦須進行進一步的研究,以比較財務誘因與其它行為改變介入措施的相對成本與效果。

閱讀完整摘要
背景: 

許多國家在基層醫療照護中採用混合型薪酬制度的情形日益普遍,包括使用直接鼓勵「效能」與「品質」的財務誘因。美國已有許多前例,而英國適用於一般科醫師(general practitioners,GP)的「品質與結果架構」(the Quality and Outcomes Framework, QoF)論質計酬制度即為重大的全系統改革例子。儘管這些制度極受歡迎,但目前仍只有極少嚴謹的證據顯示其可成功改善基層醫療照護的品質,也鮮有文獻顯示在醫療照護的改善上,此類方法較其他方法更具有成本效益。

目標: 

本文獻回顧旨在檢視薪酬方法與層級的改變對基層照護醫師(primary care physicians, PCP)所提供之醫療照護品質的影響,並確認:

i) 可改善品質的不同類型財務誘因;

ii) 照護品質因財務誘因而獲得改善之病患族群有何特徵;以及

iii) 受財務誘因影響之基層照護醫師的特徵。

搜尋策略: 

我們針對Cochrane Effective Practice and Organisation of Care (EPOC) Trials Register、Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL)與Cochrane Database of Systematic Reviews (CDSR) (The Cochrane Library)、MEDLINE、HealthSTAR、EMBASE、CINAHL、PsychLIT與ECONLIT進行搜尋,亦對網際網路的經濟學與健康經濟學之現有文獻集進行搜尋。最後,亦透過所取得之文獻中所列的參考文獻、重要機構的網站、以及直接與本領域的重要作者取得聯繫尋找相關研究。所納入的文獻發表日期從2000年至2009年8月。

選擇標準: 

就不同的財務介入措施對基層照護醫師(PCP)所提供之照護品質的影響進行評估的隨機分組對照試驗(RCT)、有對照之前後比較研究(controlled before and after studies, CBA)、以及中斷性時間系列(interrupted time series, ITS)分析。照護品質的定義包括:病患所報告的評估指標評量、臨床行為與療程中的臨床與生理學評量(intermediate clinical and physiological measures)。

資料收集與分析: 

有兩位文獻回顧作者分別獨立地進行資料萃取與研究品質評估,並在出現歧見時諮詢另兩名文獻回顧作者的意見。對於所納入的每項研究,我們皆報告其效果估計值與信賴區間。

主要結果: 

本文獻回顧總共納入7項研究,其中3項研究評估”單門檻目標薪酬制度’(single-threshold target payments)、1項研究檢視根據每名達成特定結果的病患支付固定薪酬的方法、1項研究評估根據醫療團隊之相對效能評等薪酬(競賽薪酬制, tournament-based pay)的方法、1項研究檢視競賽薪酬制與門檻薪酬制的混合型方法、1項研究評估從混合型薪酬方式轉變為領薪制的情形。三項群集隨機分組對照試驗(RCT)檢視戒菸、1項有對照之前後比較研究(CBA)檢視病患對生活品質的評估、1項CBA檢視子宮頸篩檢與乳房攝影篩檢以及糖化血色素HbA1c檢測、1項斷續時間系列(ITS)針對糖尿病的4項評估指標結果進行檢視、1項有對照之斷續時間系列(ITS)(差異中的差異[difference-in-difference]設計)針對幾種指標(子宮頸篩檢、乳房攝影篩檢、HbA1c檢測、童年免疫接種、衣原體篩檢與適當的氣喘用藥)進行檢視。這7項研究中有6項顯示,在某些主要評估指標(非所有的評估指標)量值上,薪酬制度對照護品質具有稍微正面的效果。另一項研究則發現對照護品質無影響。大部分的研究皆因研究設計不良而存在相當大的偏差風險。尤其是,這些研究皆未針對因基層照護醫師能夠選擇參與或不參與其獎勵計畫或健康計畫,而導致選擇偏差的問題進行探討。

Tools
Information
Share/Save