關於卵巢顆粒細胞瘤的處置,目前有有效的治療選擇嗎?

背景

卵巢的顆粒細胞瘤 (Granulosa cell tumour, GCT) 是罕見的卵巢腫瘤 (佔所有卵巢癌的2%至5%)。大部分卵巢癌發生於卵巢表層,但GCT則源自於卵巢內負責製造雌激素 (主要的女性荷爾蒙) 的顆粒細胞 (性索細胞)。這些腫瘤的生長速度相當緩慢,在初次接受治療後10至15年可能會復發。若罹病的女性希望保留生育能力,外科醫師通常僅會摘除發生病變的卵巢。不過標準治療包括手術摘除輸卵管、卵巢和子宮,因為大部分罹患GCT的女性,均已接近更年期,生育能力不再是關注重點。

回顧問題

先前已有試驗針對手術後的化學治療 (包含各種合併療法) (伴隨或未伴隨放射線治療) 進行評估。本次文獻回顧的目的,旨在針對卵巢GCT女性患者的存活期,檢視各種治療法的療效,包括生育保留手術。

主要結果

有5篇回溯性試驗 (包含535名診斷罹患GCT的女性),符合本次文獻回顧的納入條件。

有2篇試驗試圖確認與較佳結果相關的因子 (就整體存活期而言),試驗結果指出,不同手術式 (包括腹腔鏡或開腹手術) 的整體存活期並無明顯差異,無論患者接受淋巴結切除術 (切除淋巴結)、輔助化學治療或放射線治療。有2篇試驗僅提出合併所有女性受試者的存活率,有1篇試驗則完全未提及存活率。

有1篇試驗顯示,相較於僅接受手術治療的患者,手術後接受放射線治療的患者,疾病復發的風險較低。雖然手術分期可能很重要,但有3篇試驗指出,並無明確證據顯示疾病復發與輔助性化學治療的類型或手術類型有關。有1篇試驗指出,接受生育保留手術 (僅摘除發生病變的輸卵管和卵巢) 和傳統手術 (摘除雙側輸卵管和卵巢),患者的疾病復發率並無差異。由於整體存活率偏高,對於未來仍希望懷孕的年輕患者而言,生育保留手術可能是重要的治療選擇。有1篇試驗未報告無疾病復發存活期的資料。

此5篇試驗並未完整報告毒性和不良事件的資料,亦無任一試驗提及生活品質。所有試驗皆具高偏差風險 (證據品質偏低)。

證據品質

所有5篇試驗皆為回溯性試驗 (觀察過去的結果),而且偏差風險極高 (證據品質偏低);因此日後進行的試驗應針對卵巢GCT成年患者,觀察目前的隨機試驗證據。有3篇比較化學治療的隨機試驗正在進行,有1篇進行中的隨機試驗,或許能提供關於性索基質細胞瘤最佳化學治療選擇的資訊,此篇試驗相對於標準化學治療 (BEP - bleomycin, etoposide, cisplatin),比較2種藥物 (carboplatin和paclitaxel) 的療效。

整體而言,本次文獻回顧的證據品質偏低,嚴重削弱結果的可靠性。未來進行的進一步研究,對所提供的證據可能具有重大影響。尚無高品質的試驗,針對成人型卵巢顆粒細胞癌患者,評估各種治療方式的療效和安全性。此類試驗必須評估各種治療的相關毒性和生活品質,並評估各種手術類型的安全性。一般而言,目前所得到的證據,並不足以支持我們提出改變臨床實務的建議。

作者結論: 

有1篇試驗指出使用輔助性放射線治療可降低復發率,然而此項試驗的偏差風險偏高,因此必須謹慎解讀試驗結果。評估過5篇小型的回溯性試驗後,我們無法就卵巢GCT的治療,針對各種手術類型和手術式的療效及安全性,提出確切的結論,包括保守性手術 (conservative surgery) 以及輔助性化學治療或放射線治療。現有的證據非常有限,本次文獻回顧所提供的證據品質偏低。未來試驗所得到的結果,極可能對我們的效果估計產生重大影響,或許會改變我們的結論。

理想上應進行國際性的RCT來解決這些問題。此種疾病相當罕見,而且預後普遍良好。進行RCT是項挑戰,不過已有3篇試驗正在進行,儘管其中有2篇試驗採單一治療組的設計,但仍顯示RCT是實際可行的研究方法。有1篇正在進行中的第2期隨機試驗,或許可使我們瞭解,在治療性索基質細胞瘤 (sex cord stromal tumour) 時,應該選擇哪一種化學療法。此項試驗由婦癌團體 (Gynaecological Oncology Group) 負責執行,相對於BEP比較carboplatin和paclitaxel的療效。這些研究者也深入調查以抑制素A (inhibin A) 和抑制素B (inhibin B) 作為預測性生物標記的價值。還需進行其他試驗,評估各種治療方法的毒性和QoL,以及保守性手術的安全性。

閱讀完整摘要
背景: 

顆粒細胞瘤 (granulosa cell tumour) 是罕見的女性卵巢腫瘤,在初診並接受治療後多年仍可能復發。卵巢顆粒細胞瘤的實證治療相當有限,亦未經過標準化。傳統上以外科手術,包括年輕女性的生育保留手術 (fertility-sparing procedure) 為標準治療。手術後的輔助治療是以非隨機試驗的結果為基礎。按慣例會併用bleomycin、etoposide和cisplatin (BEP),治療無法以手術進行最適當治療的晚期或復發性疾病。

目標: 

針對目前的原發性、殘餘性和復發性成人型卵巢顆粒細胞瘤 (granulose cell tumour, GCT) 治療實務,評估各種治療模組的療效和安全性。

搜尋策略: 

我們搜尋截至2013年12月為止的考科藍婦癌群組試驗註冊 (Cochrane Gynaecological Cancer Group Trials Register)、考科藍對照試驗中央註冊 (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL)、MEDLINE和EMBASE。此外也搜尋臨床試驗註冊、科學會議的摘要,以及所納入試驗的參考文獻清單。

選擇標準: 

本次文獻回顧搜尋針對成年型卵巢顆粒細胞瘤 (原發性和復發性) 女性患者的隨機對照試驗 (randomized controlled trial, RCT)、半隨機對照試驗 (quasi-RCT) 和觀察試驗,並納入使用多變項分析調整基準點特性的試驗。

資料收集與分析: 

由2位文獻回顧作者,獨立抽取資料並評估偏差風險。由於各試驗對不同治療的比較結果具有異質性,因此並未將資料整合以納入後設分析 (meta-analysis),亦不需評估方法的異質性。本次文獻回顧採取用以評估RCT的6項核心項目,並評估其他4項專門針對非隨機試驗偏差風險的準則,來評估納入試驗的偏差風險。

主要結果: 

本次文獻回顧納入5篇採取適當統計方法進行調整的回溯性世代試驗 (retrospective cohort study) (535名診斷罹患GCT的女性)。

有2篇試驗試圖確認與較佳結果相關的因子 (就整體存活期而言),試驗結果指出,不同手術式 (包括腹腔鏡或開腹手術) 的整體存活期並無明顯差異,無論患者接受淋巴結切除術 (切除淋巴結)、輔助化學治療或放射線治療。有2篇試驗僅提出合併所有受試者的存活率,有1篇試驗則完全未提及存活率。

有1篇試驗顯示,相較於僅接受手術治療的患者,手術後接受放射線治療的患者,疾病復發的風險較低 (調整後危險比 [HR]為0.3,95%信賴區間 [CI] 為0.1至0.6,P值為0.04)。有3篇試驗指出,除了手術分期 (surgical staging) 以外,不同的輔助化學治療執行方式和類型,或不同的手術或手術式類型,其疾病復發率相似,此點可能非常重要。有1篇試驗表示,生育保留手術和傳統手術的疾病復發率並無差異。有1篇試驗並未提及無疾病復發存活期 (recurrence-free survival)。

此5篇試驗並未完整報告毒性和不良事件的資料,亦無任一試驗提及生活品質 (quality of life, QoL)。所有試驗皆具高偏差風險。

翻譯紀錄: 


翻譯者:臺北醫學大學實證醫學研究中心
本翻譯計畫由衛生福利部補助經費,臺北醫學大學實證醫學研究中心、台灣實證醫學學會及東亞考科藍聯盟(EACA)統籌執行。

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