周邊動脈疾病之動脈粥狀硬化斑塊切除術

腿部動脈發生病變的患者,可能出現行走時疼痛 (也稱為間歇性跛行 [intermittent claudication])、休息時疼痛 (尤其在夜間) 或因血液循環不良導致潰瘍。已確立的治療包括外科手術 (醫師會插入一段分流管,使血流從病變 [阻塞或狹窄] 部位上方繞過病變部位,進入病變部位下方的血管) 和氣球擴張術 (醫師會將消氣的氣球插入血管,然後將氣球打氣膨脹促使動脈伸展,藉此打開狹窄或阻塞的血管)。進行血管成形術時,醫師也可能會植入支架。除了上述2種已確立的治療方法以外,還有1種較少使用的技術,即進入動脈核心,將導致血管狹窄或阻塞的病變切除或磨碎。這種技術就是動脈粥狀硬化斑塊切除術。

在本次文獻回顧中,我們比較動脈粥狀硬化斑塊切除術與已確立的治療方法,例如氣球擴張術和繞道手術,評估動脈粥狀硬化斑塊切除術的療效。我們納入4篇試驗,共計包含220名受試者。所有試驗皆比較動脈粥狀硬化斑塊切除術與氣球擴張術的療效。這些試驗的品質偏低,因為對程序未進行盲性處理、不具有適當的考驗力無法證實療效、未報告所有試驗結果,而且初次試驗族群中有許多受試者並未完成試驗。

儘管後設分析 (meta-analysis) 的結果不夠精確,但在手術後6個月或12個月時,2種治療的平均初始成功率和暢通動脈 (通暢性) 的療效相似。施行動脈粥狀硬化斑塊切除術的死亡風險較低,主要原因可能是在2篇通報死亡率的試驗中,有1篇試驗的氣球擴張術死亡率偏高,超乎預期。我們所納入的試驗,均未提及心血管事件。動脈粥狀硬化斑塊切除術後的緊急支架植入術發生率降低,而且氣球膨脹壓也較低。有2篇通報發生併發症,例如形成血塊 (栓塞) 和血管撕裂 (血管分離) 的試驗指出,動脈粥狀硬化斑塊切除術的栓塞發生率較高,但血管成形術的血管分離發生率較高,不過並未匯集這些數據進行分析。根據目前可取得的有限資料,並無明確證據顯示動脈粥狀硬化斑塊切除術和氣球擴張術的不良事件發生率有差異,例如因為接受治療的血管阻塞以致必須進行血管重建 (revascularisation),和膝上截肢。上述試驗並未提及生活品質和臨床及症狀結果,例如行走距離或症狀緩解。

我們發現,目前可取得的有限證據,無法支持動脈粥狀硬化斑塊切除術的療效,確實顯著優於傳統氣球擴張術的觀點。

作者結論: 

本篇文獻回顧曾找到證據品質不良的試驗,針對任何時間間隔的初始通暢率 (primary patency),支持除了氣球擴張術以外,也可選擇動脈粥狀硬化斑塊切除術。並無證據顯示,動脈粥狀硬化斑塊切除術在任何結果的療效優於血管成形術,且所有動脈粥狀硬化斑塊切除術試驗,均未通報發生末稍栓塞。建議應進行具適當考驗力的試驗。

閱讀完整摘要
背景: 

有好幾種治療選擇,可用來治療有症狀的周邊動脈疾病 (peripheral arterial disease),包括運動療法、血管成形術 (angioplasty)、支架置放術和繞道手術 (bypass surgery)。動脈粥狀硬化斑塊切除術 (atherectomy) 是另一種技術,使用旋切刀 (rotating cutting blade) 切除動脈粥瘤 (atheroma)。

目標: 

本次文獻回顧旨在分析所納入的隨機對照試驗,針對已確立的周邊動脈疾病治療,評估動脈粥狀硬化斑塊切除術的療效。

搜尋策略: 

由考科藍周邊血管疾病群組 (Cochrane Peripheral Vascular Diseases Group) 的試驗搜尋協調員搜尋專業註冊 (最後一次搜尋時間為2013年11月) 和CENTRAL (2013年,第10次發行)。此外我們也搜尋試驗資料庫,收集進行中或未發表試驗的詳細資訊。

選擇標準: 

本次文獻回顧的納入條件為隨機對照試驗 (randomized controlled trial, RCT),比較動脈粥狀硬化斑塊切除術和其他已確立的治療法。所有受試者均罹患有症狀的周邊動脈疾病,伴有跛行 (claudication) 或危急性肢體缺血 (critical limb ischaemia),並確實患有下肢動脈疾病。

資料收集與分析: 

由2位文獻回顧作者 (GA和CT) 負責篩選試驗的納入資格、進行資料萃取,並評估試驗品質。我們透過討論解決任何歧見。

主要結果: 

本次文獻回顧納入4篇試驗,共計包含220名受試者 (其中有118名患者接受動脈粥狀硬化斑塊切除術,102名患者接受氣球擴張術 [balloon angioplasty]),並對259條血管做處置 (其中有129條血管接受動脈粥狀硬化斑塊切除術,130條血管接受氣球擴張術)。所有試驗皆比較動脈粥狀硬化斑塊切除術與血管成形術的療效。試驗並不具有適當的考驗力或未對程序進行盲性處理,此外選擇性、損耗性、偵測性和通報性偏差風險也偏高。

治療模組之間的評估成功風險相似,但2種治療在手術後6個月 (Mantel-Haenszel 風險比 [risk ratio, RR] 為0.92,95% CI為0.44至1.91,P =0.82) 及12個月 (Mantel-Haenszel RR為1.17,95% CI 為0.72至1.90,P =0.53) 所公開的初始程序成功率 (initial procedural success rate),顯示療效有限,且信賴區間 (confidence interval , CI) 相似。動脈粥狀硬化斑塊切除術的所有原因死亡 (all-cause mortality) 降低,主要是由於在2篇通報死亡率的試驗中,有1篇試驗的氣球擴張術死亡率偏高,超乎預期 (Mantel-Haenszel RR為0.24,95% CI 為0.06至0.91,P =0.04)。並無試驗提及心血管事件。動脈粥狀硬化斑塊切除術後的緊急植入支架發生率降低 (Mantel-Haenszel RR為0.45,95% CI 為0.24至0.84,P =0.01),且氣球膨脹壓也較低 (平均差 [mean difference] 為-2.73 mmHg,95% CI為-3.48至-1.98,P < 0.00001)。有2篇通報發生併發症例如栓塞 (embolisation) 和血管分離 (vessel dissection) 的試驗指出,動脈粥狀硬化斑塊切除術的栓塞發生率較高,但血管成形術的血管分離發生率較高,不過並未匯集這些數據進行分析。根據目前可取得的有限資料,針對目標血管的血管重建 (revascularisation) 及膝上截肢,並無明確證據顯示動脈粥狀硬化斑塊切除術和氣球擴張術的不良事件發生率有差異。上述試驗並未提及生活品質和臨床及症狀結果,例如行走距離或症狀緩解。

翻譯紀錄: 


翻譯者:臺北醫學大學實證醫學研究中心
本翻譯計畫由衛生福利部補助經費,臺北醫學大學實證醫學研究中心、台灣實證醫學學會及東亞考科藍聯盟(EACA)統籌執行。

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