证据特辑:冠状病毒(COVID-19):部位麻醉以减少麻醉药用量和避免气溶胶产生

首次发布于2020年3月23日,并持续更新;最新更新于2020年5月14日(更新详情如下)。

本特辑是 COVID-19证据特辑系列之一。已被翻译为简体中文波斯语法语德语日语马来西亚语葡萄牙语俄语,以及西班牙语

部位麻醉是指麻醉师在周围神经或脊髓周围注射局部麻醉剂,从而在身体某个部位造成暂时的感觉异常或麻痹的各种技术。这些技术是如此有效,以至于可以在清醒的病人身上进行手术,而且它们提供了出色的麻醉效果,使得那些全身麻醉可能特别危险的病人可以避免使用强阿片类和拥有其他麻醉选择。

COVID-19大流行给麻醉带来了独特的挑战。全麻和气道操作是一种气雾化过程,而随后的气溶胶可能会感染医护人员。COVID-19大流行大流行的另一个方面是对于重症监护的麻醉药物的空前需求,这减少了用于全身麻醉药物的供应。英国皇家麻醉师学院在其关于髋部骨折等急诊手术规程的紧急指南和限制用药的指南中建议将局部麻醉作为这些问题的解决方案。[1]因此,部位麻醉的安全和循证医学的实践对于维持可靠的麻醉服务和希望能限制医疗工作者暴露于COVID-19越来越重要。

除COVID-19大流行之外,在标准麻醉实践中,部位麻醉还有其他益处。它在术后提供了极佳的镇痛效果,这避免了强效阿片类药物,并为那些全身麻醉可能特别危险的患者提供了替代的麻醉选择。部位麻醉还可以促进恢复,并减少一些常见的手术并发症,如恶心,呕吐和肠梗阻,但其中某些结果的证据尚不确定。

关于应何时使用部位麻醉,提供部位麻醉最有效的技术,局部麻醉的安全性和有效性,可注射的阿片药物和辅助药物,周围神经阻滞和中枢神经阻滞的价值,以及可能发生的并发症,麻醉师们之间存在许多争议。

本特辑提供了由Cochrane 麻醉小组制作的Cochrane系统综述作为可用的证据,旨在更好地为这些争论提供信息,并在规划部位麻醉的决策时提供支持。

2020年5月14日更新:添加了德语翻译链接。

 

部位麻醉与传统镇痛技术对比

研究部位麻醉的总体益处和风险的综述。

中枢神经阻滞用于预防术后死亡率和主要并发症:Cochrane系统综述

中枢神经阻滞的各种有益作用已被报道,但是尚不清楚这些作用是否会影响围手术期死亡率以及主要的肺部和心血管并发症。本研究总结了Cochrane综述,其中评价了中枢神经阻滞对围手术期死亡率,胸部感染和心肌梗塞的影响。相关Cochrane临床答案:术后使用中枢神经阻滞与全身麻醉和全身镇痛相比效果如何?

局部麻醉和部位麻醉与常规镇痛用于预防成人和儿童术后持续疼痛

术后持续疼痛发生频率高并可使机体衰弱,部位麻醉可降低术后持续性疼痛的发生率。本研究旨在比较与局部麻醉和部位麻醉与常规镇痛在预防成人和儿童择期手术术后3个月以上术后持续疼痛的效果。相关Cochrane临床答案:对于乳腺癌手术后持续疼痛的妇女,局部和部位麻醉与常规镇痛相比效果如何?

利多卡因脊髓麻醉后暂时性神经综合征与其他局部麻醉的成人手术患者对比:一项网状meta分析

脊髓麻醉被认为是外科手术后神经系统并发症的可能原因之一。术后即刻出现的暂时性神经综合征,通常可在使用利多卡因进行脊髓麻醉后观察到。然而,尤其对于一日手术,脊髓利多卡因确实具有有益的药代动力学特征。本研究确定了利多卡因的脊柱麻醉后暂时性神经综合征的发生率。相关Cochrane临床答案:利多卡因和布比卡因在成人脊髓麻醉中与其他局部麻醉剂比较效果如何?

 

如何才能最好地进行部位麻醉以及使用哪种局部麻醉药和辅助药

研究比较了执行部位麻醉或所用药物的不同方法。

空气与生理盐水在识别硬膜外腔的阻力消失技术

硬膜外阻滞仍是主要的部位麻醉技术之一,其成功取决于硬膜外间隙的正确识别。近几十年来,麻醉师的自身经验影响了用抗阻力消失技术识别硬膜外腔时,使用空气还是生理盐水的决定。本研究评估了空气和生理盐水在阻力消失技术识别硬膜外腔中的有效性和安全性,并评估了注射空气或生理盐水的并发症。相关Cochrane临床答案:在识别硬膜外腔的阻力消失技术中,空气与生理盐水相比效果如何?

超声引导的上肢和下肢阻滞

周围神经阻滞可以在超声引导下进行。目前尚不清楚这种神经定位的方法是否优于其他现有方法。本研究评估了使用超声引导的周围神经阻滞相对于其他周围神经定位方法是否具有任何优势。

高压与等压布比卡因用剖腹产的脊髓麻醉

布比卡因是用于高压和等压形式的酰胺类局部麻醉剂。将它们经鞘内注射到脊柱,为剖腹产手术提供部位麻醉。几项试验比较了高压和等压布比卡因,但没有结论性地显示出两者的益处。本研究旨在确定与等压布比卡因相比,高压布比卡因在剖宫产术中脊髓麻醉的有效性和安全性。

单次,双次或多次注射技术用于非超声引导的腋路臂丛神经阻滞的成人下臂手术

包含臂丛神经腋窝阻滞的部位麻醉是上肢远端手术的常用麻醉技术。本研究比较了在不使用超声引导的情况下,腋窝臂丛神经阻滞的三种注射技术(单次,两次和多次)的相对效果(利与弊)。相关Cochrane临床答案:不同注射技术在非超声引导下腋窝臂丛神经阻滞用于成人远端手臂手术的应用效果如何?

地塞米松辅助周围神经阻滞

周围神经阻滞可用于麻醉或术后镇痛。其用于术后镇痛的一个局限在于镇痛作用仅持续数小时,此后,手术部位的中度至重度疼痛可能导致替代镇痛药的需要。几种佐剂已被用于延长周围神经阻滞的持续时间,包括神经周围或静脉注射地塞米松。本研究评估了神经周围注射地塞米松与安慰剂,静脉注射地塞米松与安慰剂,以及神经周围注射地塞米松与静注射脉地塞米松联合周围神经阻滞用以减轻术后疼痛的相对疗效和安全性。相关Cochrane临床答案:在周围神经阻滞中增加周围神经或静脉注射地塞米松能改善成人手术的效果吗?青少年和成人在接受外科手术时,作为周围神经阻滞的佐剂,神经周围注射地塞米松与静脉注射地塞米松相比效果如何?

肾上腺素与利多卡因用于指神经阻滞

肾上腺素联合利多卡因可延长指神经阻滞,理论上有助于提供无血的手术视野。延长术后疼痛缓解时间可以减少对镇痛药的需求,并可以促进手部康复。常规上,由于担心动脉痉挛,局部缺血和药物浸润部位远端的坏疽的发展,避免在有末端动脉的解剖部位使用肾上腺素。本研究评估了肾上腺素联合利多卡因用于指神经阻滞的安全性和有效性。

布比卡因脂质体周围神经阻滞用于术后疼痛

术后疼痛处理不当被认为与发病率和死亡率增加的风险有关。布比卡因脂质体是一种新的缓释方法的镇痛药。本研究就布比卡因脂质体用于周围神经阻滞治疗术后疼痛的镇痛效果和不良反应进行评估。

 

骨外科

关于涉及骨骼和肌肉骨骼系统手术的评价。

用于择期大关节置换术后改善长期功能的部位镇痛

部位麻醉被认为比传统的镇痛控制疼痛更有效,从而在大关节置换后可以更快地进行活动。目前尚不清楚部位麻醉能否改善大关节置换术后的远期功能结果。本研究评估了部位麻醉对择期大关节置换手术后远期功能结果的影响。

股骨神经阻滞用于膝关节置换术后的术后急性疼痛

全膝关节置换术是一种常见的手术,对术后镇痛有很大的要求。股神经阻滞常被用作减轻疼痛和术后能够活动的选择。本研究评估了在进行全膝关节置换的成人中,股神经阻滞镇痛技术与其他镇痛技术的益处和风险。

成人择期髋关节置换术(arthroplasty)后控制疼痛的神经阻滞或无神经阻滞

为了便于髋关节置换的术后康复,必须对疼痛进行充分的治疗。周围神经阻滞和中枢神经阻滞已被提议代替或补充全身性镇痛。本研究比较了成人择期髋关节置换后可能用于缓解疼痛的不同神经阻滞的相对作用(益处和危害)。

成人髋部骨折手术麻醉

如果手术治疗延误,成人髋部骨折的发病率和死亡率会很高。关于部位麻醉或全身麻醉能否为髋部骨折修复提供最佳效果,存在大量争议。本研究的主要关注于比较成人股骨近端骨折修复中部位麻醉与全身麻醉的效果。相关Cochrane临床答案:在接受髋部骨折手术的成人中,中枢神经阻滞与全身麻醉相比效果如何?

周围神经阻滞用于髋部骨折

髋部骨折和手术后,多种局部注射麻醉剂的神经阻滞术已被用于镇痛。本研究主要关注周围神经阻滞,作为术前镇痛,术后镇痛,或作为对手术常规麻醉的补充,在髋部骨折手术中的应用。相关Cochrane临床答案:周围神经阻滞对髋部骨折患者有什么影响?

收肌管阻滞用于成人膝关节手术后疼痛的治疗

周围部位麻醉在膝关节手术后疼痛的治疗中已经成熟。收肌管阻滞是一种单次注射或经导管持续局部镇痛的新技术。本研究比较了收肌管阻滞与其他部位麻醉技术或全身麻醉在成人膝关节手术中的镇痛效果和不良事件。相关Cochrane临床答案:成人膝关节手术后,收肌管阻滞与假治疗或股神经阻滞相比效果如何?

连续肌间沟臂丛神经阻滞与胃肠外镇痛用于在肩部大手术后缓解术后疼痛

重大的肩部手术与严重的术后疼痛有关,许多不同的镇痛技术被用于使患者感到舒适并在术后有效地进行关节活动。这些技术包括阿片类和非阿片类镇痛药,渗入肩关节及其周围的部位麻醉,以及局部麻醉。本研究评估了连续肌间沟臂丛神经阻滞联合胃肠外阿片镇痛,用于减轻肩部大手术后疼痛的镇痛效果。

 

普通外科和血管外科

涉及腹部器官和主要血管的手术的综述。

腹主动脉手术中硬膜外镇痛与全身阿片类药物镇痛的比较

与全身性阿片类药物相比,硬膜外镇痛被认为可以镇痛效果更佳,但其对发病率和死亡率的影响尚不清楚。本研究评估了成人择期腹主动脉手术后硬膜外麻醉与全身性阿片类药物相比的利弊。相关Cochrane临床答案:在接受腹主动脉手术的病人中,硬膜外止痛与全身性阿片类药物的止痛相比效果如何?

硬膜外麻醉与阿片类镇痛方案用于腹部手术后胃肠麻痹,呕吐和疼痛

腹部手术后,暂时性胃肠麻痹,恶心,呕吐和疼痛是重大的临床问题。减少疼痛,减少术后恶心和呕吐,同时预防或减少术后肠梗阻的麻醉和镇痛技术,可以减少术后发病率,住院时间和住院费用。本研究比较了局部麻醉与术后全身性麻醉对比阿片类药物对硬膜外镇痛的效果。相关Cochrane临床答案:硬膜外麻醉与阿片类药物镇痛相比用于改善成人腹部手术效果如何?

硬膜外镇痛与病人静脉自控镇痛治疗用于成人腹腔内手术后的疼痛

静脉自控镇痛(Intravenous patient‐controlled analgesia,IVPCA)和硬膜外镇痛,使用连续或病人自控技术,均为腹腔内手术后镇痛的常用方法。尽管有多次比较风险和益处的尝试,但这些手术的最佳镇痛方式存在争议。本研究比较并评估了硬膜外麻醉和IVPCA这两种形式。相关Cochrane临床答案:对于腹腔内手术后疼痛的成年人,硬膜外镇痛与静脉自控镇痛(IVPCA)相比效果如何?

 

心胸外科

心脏和胸部手术的综述

硬膜外镇痛应用于接受有或无体外循环的心脏手术的成年患者

全身麻醉联合硬膜外镇痛可能对临床效果有有利的影响。然而,因为理论上增加了与全身肝素化有关的硬膜外血肿的风险,心脏手术中使用硬膜外镇痛是有争议的。本研究的目的是确定接受心脏手术的成年患者中,无论是否有体外循环,围手术期应用硬膜外镇痛对其死亡率以及心,肺或神经系统并发症的影响。相关Cochrane临床答案:对于接受心脏手术的成年人,围手术期硬膜外镇痛与全身镇痛相比效果如何?

椎旁神经阻滞与胸膜硬膜外阻滞用于开胸手术患者

由于肋骨和肋间肌剥离,胸外科手术通常会导致严重的术后疼痛。手术后镇痛不足会阻碍康复,并增加由于无效呼吸,分泌物的清除和活动力差而出现的肺不张,肺炎和血栓形成等并发症的风险。有效地处理开胸手术后的急性疼痛可以预防这些并发症,降低发生慢性疼痛的可能性。本研究比较了成人择期开胸手术的胸段硬膜外阻滞和椎旁神经阻滞的两种部位麻醉技术。相关Cochrane临床答案:接受开胸手术的病人,椎旁神经阻滞与胸段硬膜外阻滞比较效果如何?

 

参考文献

1.皇家麻醉师学院和麻醉师协会。关于在大流行紧急压力期间麻醉药物使用和给药潜在变化的指南。 https://icmanaesthesiacovid-19.org/drug-demand-supply-guidance (访问16/4/2020)

致谢

本特辑是由Michael McEvoy和Muataz Amare(传播研究员,Cochrane麻醉组 ),Andrew Smith(总协调编辑,Cochrane麻醉组),Janne Vendt(信息专家,Cochrane麻醉组)和Teo Quay(执行编辑, Cochrane急救和重症监护小组,及Cochrane麻醉组),以及Monaz Mehta(编辑,Cochrane编辑和方法部)合作完成。

翻译

简体中文译者:郑偌祥(Zhengruox@foxmail.com,北京中医药大学循证医学中心),更新译者和审校:鲁春丽(annyzhenni@163.com,北京中医药大学循证医学中心),2020年5月22日。本特辑英文版可从Cochrane Library获取:证据特辑:冠状病毒(COVID-19):部位麻醉以减少麻醉药用量和避免气溶胶产生

图片来源

Karrastock / GettyImages

联系方式

Cochrane编辑和方法部(emd@cochrane.org)

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