证据特辑:新型冠状病毒(COVID-19)重症监护相关证据

本特辑是关于已发布的COVID-19的两个专题之一,本篇中重点介绍重症监护证据。另一特辑参见:新型冠状病毒( 2019 nCoV)感染控制与预防相关证据

2020年1月30日,世界卫生组织(WHO)宣布2019年新型冠状病毒肺炎为全球公共卫生突发事件。

为了确保能够及时获取相关的Cochrane综述,重症监护证据特辑目前将首先汇总与“管理重症急性呼吸道感染(SARI)住院患者”最直接相关的系统综述。此次特辑涉及与 世卫组织目前的建议 有关的综述,以及Cochrane急性和急救协作网(Acute and Emergency Care Network)编辑建议的相关综述。本特辑中的许多综述都涉及相关的Cochrane临床答案(Cochrane Clinical Answers, CCAs),并提供了链接。

Cochrane不仅了解受灾地区的Cochrane地域群体(Cochrane geographic groups)情况的同时,还积极监测新型冠状病毒在WHO建议中的发展情况。本特辑发布后,我们将对此不断进行审核,以确保其与最新的情况相符。也将另外制定涉及预防和感染控制措施的其他系统综述。

WHO指南中会引用以下综述涉及的干预措施,但同时,可能由于参与主要研究的病毒感染者比例较低,在以下综述中证据的直接适用性会受到限制。

 

输液 和升压治疗

低血压的早期治疗主要包括静脉输液,当低血压持续存在时,予以血管升压药物。

成人和儿童脓毒症或感染性休克的开放式对比密闭式输液治疗

感染是成人和儿童高发病率和高死亡率的一类疾病,脓毒症和脓毒症休克是潜在威胁生命的感染并发症。液体复苏在脓毒症早期治疗中至关重要,但是开放式或者密闭式的输液治疗对于脓毒症患者的临床疗效尚不清楚。本研究旨在比较开放式或者密闭式的输液治疗在成人和儿童脓毒症和脓毒症休克早期治疗中的临床疗效。( 相关Cochrane临床答案:对于脓毒症或脓毒性休克的儿童, 开放式对比密闭式输液治疗有何不同?

危重病人液体复苏中胶体与晶体的比较

由于严重的病症,感染(例如败血症),创伤或烧伤,重症患者可能会失去液体,并且急需额外的液体以防止脱水或肾衰竭。胶体或晶体溶液可用于此目的。晶体溶液具有小分子、便宜、易于使用,并提供即时的液体复苏的优点,但可能增加水肿。胶体具有更大的分子、成本更高,并且可以在血管内空间中提供更快的体积膨胀的优点,但是可以引起过敏反应,血液凝固障碍和肾衰竭。本研究旨在评价在需要补液的重症患者中使用胶体和晶体的效果对死亡率,输血或肾脏替代疗法(RRT)的需要以及不良事件(特别是:过敏反应,瘙痒,皮疹)的影响。( 相关Cochrane临床答案:对在危重病人的液体复苏中,胶体与晶体比较 的效果如何

缓冲溶液与0.9%盐水用于危重病人和儿童的复苏

在结晶溶液中,0.9%盐水是最常见的使用液体。缓冲溶液可能提供一些理论优势(减少代谢酸中毒,减少电解质干扰),但这些解决方案的临床相关性仍不得而知。本研究旨在评价缓冲溶液与0.9%盐水用于危重病人和儿童的复苏的影响。( 相关Cochrane临床答案:对于需要静脉输液治疗的危重病人,缓冲溶液与0.9%生理盐水相比效果 如何?

血管升压药治疗低血压性休克

尽管血管升压药对血流动力学有明显的即时影响,但是其对患者相关结局的影响仍存在争议。本研究旨在比较一种升压药物(单独使用或联合其他药物)与另一种升压药物对重症休克患者死亡率的影响。( 相关Cochrane临床答案:降压休克患者使用去甲肾上腺素与其他血管升压药相比效果 如何

 

呼吸支持和机械通气

严重急性呼吸道感染(SARI)患者需要氧疗和机械通气支持

高流量鼻插管对成年重症监护患者的呼吸系统支持

高流量鼻插管(HFNC)通过大口径鼻插管输送高流量空气和氧气的加湿混合物,对ICU中急性呼吸衰竭的成年患者或许可以提供有效的呼吸系统支持。本研究比较了HFNC和对照的干预措施,评价了安全性和有效性,涉及治疗失败、死亡数、不良事件、呼吸系统支持持续时间、医院和ICU住院时间、呼吸系统影响、患者报告结局和治疗费用。( 相关Cochrane临床答案:对于需要呼吸支持的重症监护的成人,高流量鼻管与低流量氧相比效果 如何

气道物理检查对于正常成人困难气道的管理

未成功治疗的气道问题与严重的发病率和死亡率有关。困难气道的四个描述符分别是:困难面罩通气、困难喉镜检查、困难气管插管和插管失败。几个快速床边测试是在常规临床使用,以确定那些高风险的困难气道,但这些测试有多准确仍然不清楚。本研究旨在描述和比较Mallampati分类和其他常用气道检查试验的诊断准确性。以评价没有明显气道异常的成人患者气道的物理状态。

肺复张在患有急性呼吸窘迫综合征并接受机械通气的成人中的管理

肺复张是指在机械通气过程中,施加短暂升高的气道压力以打开(恢复)萎缩的肺单位,并增加潮气通气的肺泡数量。肺复张通常用于治疗急性呼吸窘迫综合征(ARDS)重症患者,但是这个治疗的临床疗效有待明确。本研究旨在明确肺复张对成人急性呼吸窘迫综合征的死亡率、氧合的影响,以及其相关的不良事件(如气压性损伤的发生率)。( 相关Cochrane临床答案:对于接受机械通气治疗的成人急性呼吸窘迫综合征患者,招募策略的效果如何

对比半卧位与仰卧位用于预防成人呼吸机相关肺炎的效果

呼吸机相关肺炎(Ventilator‐associated pneumonia, VAP)与重症患者的死亡率、延长的住院时间以及增加的医疗费用有关。指南建议在使用机械通气的患者中应用半卧位(30°-45°)以预防VAP。然而,由于现有系统综述在方法学方面的局限性,半卧位预防VAP的获益与危害尚不明确。本研究评估了半卧位相较于仰卧位在预防成人VAP的有效性与安全性。( 相关Cochrane临床答案:在需要机械通气的成人中,半卧位与仰卧位如何比较的效果如何

控制压力对比控制通气量通气治疗由急性肺损伤或急性呼吸窘迫综合征导致的急性呼吸衰竭

急性肺损伤(ALI)或者急性呼吸窘迫综合征(ARDS)占重症监护室(ICUs)里的急性呼吸衰竭事件的四分之一。给急性肺损伤或者急性呼吸窘迫综合征患者进行机械通气能为肺的恢复争取时间,但是通气是具有侵入性的,会给肺带来损伤。每一个呼吸中,呼吸机控制气压还是限制容量,呼吸机相关损伤是否能减少还是不能确定。本综述研究了在有急性肺损伤或者急性呼吸窘迫综合征的成人身上,对比压力控制通气(PCV)和容量控制通气(VCV)来判断是否压力控制通气(PCV)会减少医院中成人气管插管通气发病率和死亡率。( 相关Cochrane临床答案:控制压力对比控制通气量通气治疗 在急性呼吸衰竭或窘迫综合征患者中的效果如何

成人用机械通气的急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合征患者高与低呼气末压 (PEEP) 水平对比的研究

急性肺损伤(ALI)和急性呼吸窘迫综合征(ARDS)患者的死亡率仍然较高。这些患者需要机械通气辅助呼吸,但是这种方式可导致肺损伤。高呼气末正压(PEEP)能减少这种情况的发生,并提高患者生存率。本研究评价了高与低PEEP在ALI和ARDS患者中的获益与危害。

肺部防护通气策略治疗急性呼吸窘迫综合征

急性呼吸窘迫综合征和急性肺损伤由呼吸机诱导的肺损伤进一步复杂化。肺保护通气策略可能导致生存率的提高。本研究旨在评价潮气量较低的通气对急性呼吸窘迫综合征和急性肺损伤16岁及以上患者的发病率和死亡率的影响。第二个目的是确定如果使用大于30至35厘米水柱的平台气道压力,低和常规潮气量之间是否不同。

每日镇静中断与连续镇静在接受有创机械通气的重症患者中的应用比较

每日镇静中断(DSI)可减少体内药物蓄积,促进更清醒的状态,从而减少机械通气时间。现有证据表明DSI或减少、或不改变、或延长机械通气时间。本研究旨在比较接受DSI和未接受DSI的静脉镇静的重症患者对有创机械通气总时间的影响。同时,明确DSI是否对死亡率、重症监护病房(ICU)和住院时间、不良事件、镇静药物总剂量以及生活质量有影响。( 相关Cochrane临床答案:对于接受有创机械通气的危重症成人,对比 每日镇静中断与连续镇静的效果如何

 

机械通气的撤离

缩短撤机时间能够减少机械通气带来的可能并发症。

影响危重症成人和儿童使用机械通气脱机方案的因素:一项定性证据的综合

因为长期机械通气可导致更长的重症监护病房(ICU)的住院时间和更高的死亡率,所以需要改善呼吸机撤退过程的方法。随着当前研究人员对影响疗效的环境因素所产生的益处的深入认识,因此,促进了整合定性证据综合和疗效评价的综述产生。本系统综述旨在研究影响医疗专业人士使用成人和儿童撤离呼吸机方案的因素。

减少危重成人患者机械通气时间的程序性和非程序性撤机

标准化的撤机程序旨在减少机械通气的时间。然而,支持它们在临床应用的证据并不一致。本研究的目的旨在比较使用程序性撤机的危重成人患者与通过常规撤机做法(即非程序性)的机械通气的总持续时间;明确程序性撤机和非程序性撤机在测量撤机时间、危害(不良事件)和资源使用(重症监护室(ICU)和住院时间、费用)方面的结果的差异。( 相关Cochrane临床答案:对于危重成人患者对比程序性和非程序性撤机 的效果如何

无创正压通气作为呼吸衰竭的插管成人患者的撤离策略

无创正压通气(NPPV)提供了无创的通气支持。使用NPPV以促进气管插管的早期拔除并减少长期插管的并发症深受关注。本研究旨在明确NPPV策略相较于有创正压通气(IPPV)的拔管策略是否能降低全因死亡率,以及两策略在拔管失败和呼吸机相关肺炎(VAP)、重症监护病房(ICU)和总住院时间(LOS)、机械通气总时间、拔管相关的通气支持时间、人工气道机械通气时间、不良事件频率(与拔管相关)和整体生活质量的差异。

 

低氧血症的管理

急性或慢性低氧血症是患者接受重症监护和机械通气支持的常见原因。应采用呼吸支持或辅助措施纠正低氧状态以改善患者预后。

吸入氧气或动脉血氧目标的高与低在重症监护病房成人中的比较

低氧血症的主要治疗手段是氧疗,该方法常用于重症监护病房(ICU)的成人患者。氧疗通常宽松,所以可能导致高氧血症。一些研究表明高氧血症和死亡率有关,然而其他研究未显示有关。尽管缺乏可靠证据,国际临床实践指南仍广泛推荐氧疗。必须权衡氧疗的潜在获益考虑和其导致的高氧血症的潜在危害,故本研究比较了吸入氧气或动脉血氧的目标的高与低在ICU成人中的获益。( 相关Cochrane临床答案:对于住进重症监护病房(ICU) 的成年人,不同的氧合水平的效果如何

成人急性呼吸衰竭的俯卧位通气

急性呼吸窘迫综合征死亡率约40%,它是因低氧血症而需要机械通气的最主要原因之一。俯卧位通气支持可改善肺功能和气体交换,提高临床疗效。本研究旨在确定在需要传统有创机械通气的重症急性呼吸衰竭患者中,俯卧位通气相较于传统仰卧或半卧位通气是否能减少死亡率。( 相关Cochrane临床答案:对于在成人重症急性呼吸衰竭患者中,对比俯卧位与仰卧位在通气中的效果如何

体外膜肺氧合技术治疗危重成人患者

体外膜肺氧合(ECMO)是一种针对心脏和肺的生命支持,但是它也会带来多种风险。ECMO应用于重度呼吸衰竭的患者时,从静脉系统获取、返回血液,提供体外的气体交换。患者相关的不良反应包括大出血或肢体缺血;循环相关不良反应包括心力衰竭、氧合衰竭和血栓形成。本研究旨在明确成人静脉-静脉或静脉-动脉的ECMO是否较传统呼吸和心脏支持更有效。

 

药物治疗

尽管液体复苏和通气支持是重症急性呼吸道感染患者的主要治疗手段,但是药物治疗也被推荐使用,然而考虑到使用药物的风险,其获益尚不明确。

成人急性呼吸窘迫综合征的药物制剂

急性呼吸窘迫综合征(ARDS )是一种危及生命的疾病,由直接或间接的肺部损伤引起。本研究旨在评价ARDS成人药物治疗对死亡率、机械通气和12个月恢复工作适应性的有效性。( 相关 Cochrane 临床答案 成人急性呼吸窘迫综合征 (ARDS) 药物治疗的效果如何

皮质类固醇作为治疗流行性感冒的辅助疗法

相关证据表明皮质类固醇对治疗脓血症和相关病症有益,极有可能是由于其抗炎和免疫调节的属性。 虽然皮质类固醇通常针对严重流行性感冒使用,但其治疗时的获益与风险仍然不确定。本研究评价了皮质类固醇作为辅助治疗流感的疗效和潜在副作用,同时也考虑了皮质类固醇使用的时间和剂量。

成人急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的免疫营养

急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome, ARDS)是一种全身性炎症过程,发病率和死亡率均较高。目前缺乏对ARDS中度炎症的药物治疗。一些试验已经评价了作为喂养配方的一部分或作为营养补充的药物营养素对危重疾病和ARDS临床结果的影响。本综述旨在评价免疫营养与非免疫营养对机械通气条件下急性呼吸窘迫综合征(ARDS)成人的影响。( 相关Cochrane临床答案:对于机械通气的成人急性呼吸窘迫综合征(ARDS)患者,免疫营养与标准配方喂养相比的效果如何

医院获得性肺炎成年危重患者的短程与长疗程抗生素治疗

肺炎是影响重症监护病房(ICU )患者最常见的医院获得性感染。然而,当前有关医院获得性肺炎(HAP)治疗的国家指南已经颁布数年,而机械通气患者(VAP)的肺炎诊断最近也受到了相当多的关注。危重患者HAP抗生素治疗的最佳时间尚不确定。本研究评价了短程和长疗程抗生素治疗对危重患者(包括VAP患者)HAP的有效性。( 相关 Cochrane 临床答案 对于短期疗程还是长期疗程的抗生素治疗,哪一种治疗方案对改善重症成人医院获得性肺炎的预后最有效

抗生素治疗儿童社区获得性肺炎

细菌病原体感染的肺炎是导致低收入国家儿童死亡的最主要原因。抗生素的早期干预可以改善临床结局。本研究旨在通过比较 不同抗生素,为不同严重程度的儿童社区获得性肺炎(CAP)提供有效的抗生素疗法。(相关Cochrane 临床答案: 对于社区获得性肺炎住院儿童,不同的抗生素相互比较效果如何? & 在儿童社区获得性肺炎的门诊环境中,口服抗生素有什么作用?

 在社区获得性肺炎的成人住院患者中非典型病原体的经验性抗生素用药覆盖范围

社区获得性肺炎(CAP)的病原体种类多,传统意义上分为“典型”和“非典型”。CAP的早期抗生素治疗通常是经验性用药,抗菌谱通常包括“典型”和“非典型”病原体。本研究旨在评价使用含有非典型抗生素覆盖的治疗方案与仅含有典型覆盖率的治疗方案相比,其死亡率和治疗失败的比例。( 相关Cochrane临床答案:在患有社区获得性肺炎的住院成人中,是否有随机对照试验证据支持使用经验性非典型抗生素覆盖范围超过典型抗生素覆盖范围

中西医结合治疗严重急性呼吸系统综合症 SARS)

严重急性呼吸系统综合症( SARS)是一种急性呼吸道疾病,其特征是流感样症状,于2002年首次出现。中草药可用于SARS的治疗。本研究旨在评价中西医结合与仅使用西药治疗SARS患者可能的有效性和安全性。

 

谵妄管理

谵妄是一组注意力、意识和认知障碍的综合征 ,伴随注意力管理、集中、维持和转移能力下降,对环境的定向力下降。

危重患者谵妄的药物治疗

谵妄是一种典型的急性可逆性认知损伤 ,其存在可能导致重症患者短期或长期结局的毁灭性影响。考虑到针对此类人群,药物治疗的获益和安全性尚不确定。本系统综述评价了在既往确诊或记录的谵妄高风险患者中,药物治疗对谵妄持续时间方面的影响。( 相关Cochrane临床答案:药物治疗危重症成人谵妄的好处和坏处是什么

预防成年患者在重症监护病房内精神错乱的干预措施

重症监护病房( intensive care unit, ICU)的危重病人经常出现ICU内精神错乱。它会对他们和他们的家人产生深远的影响,因为它与死亡率升高、机械通气时间延长、住院和入住ICU时间延长以及长期认知障碍有关。本综述的目的是评价关于预防性干预对ICU内精神错乱、住院死亡率、精神错乱和清醒天数、不使用呼吸机天数、ICU住院时间和认知功能损害的影响的现有证据。( 相关Cochrane临床答案:氟哌啶醇与安慰剂相比,在预防重症监护危重病人谵妄方面有何异同

 

重症监护的营养支持

危重病人 出现营养不良的风险很高。急性和慢性疾病,创伤和炎症诱发应激相关的分解代谢,以及药物诱发的不良反应可能导致食欲减退或恶心和呕吐。此外, 重症监护病房(ICU)的病人管理也可能打乱喂养程序。

基于重症监护病房成年患者肠内营养与肠外营养及肠内和肠外联合营养支持的研究

供给营养要求的方法包括提供肠内营养 (EN)、或肠外营养(PN)、或两者的结合。但是,每种方法都存在问题。本系统综述旨在确定摄取营养最优的途径。在成年危重患者中,从死亡率、28天内无需住在ICU的天数、以及不良事件发生方面,比较肠内与肠外营养供给方法的效果,以及肠内和肠内外营养方法相结合的效果。( 相关 Cochrane 临床答案 对于加护病房 (ICU) 的成 年患者 ,肠内营养与肠外营养 ( 有无肠内营养 ) 比较的效果 如何

 

致谢

本特辑是由Michael Brown (高级编辑,Cochrane急性和紧急护理小组,以及Cochrane循环小组和Cochrane呼吸协作网)和Harald Herkner (总协调编辑,Cochrane急救和重症监护小组)发起,以及Cochrane编辑和方法部的Toby Lasserson (Cochrane执行主编)、Liz Bickerdike(副主编)、Robin Featherstone(信息专家)和Monaz Mehta(编辑)合作完成。

本文 简体中文 译者:金信妍(北京中医药大学第三附属医院, chouchou948645054@163.com ),审校:鲁春丽(北京中医药大学循证医学中心, annyzhenni@163.com )。

 

联系方式

编辑和方法部,emd@cochrane.org

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