女性盆腔器官脱垂的手术治疗伴或不伴控尿方法

系统综述问题

评估盆腔器官脱垂(POP)手术的结局,伴或不伴手术治疗/预防压力性尿失禁(SUI)。

研究背景

盆腔器官脱垂是一种常见病,特别是在分娩后和绝经后妇女中。它涉及盆腔器官的下降,如子宫 ,膀胱,肠道, 阴道口内外组织。它通常与运动时的咳嗽或体力消耗引起的尿漏(称为“压力性尿失禁”)有关。然而,在一些女性中,脱垂可以防止尿道渗漏,甚而压力性尿失禁只有在阴道检查时将脱垂的器官复位后才会出现(称为“隐匿性SUI”)。压力性尿失禁也可能仅在手术治疗脱垂后发生(称为“术后新发SUI”)。迄今为止,对于有或没有失禁症状的症状性盆腔器官脱垂手术的妇女的最佳治疗方法尚不清楚。

研究特点

Cochrane系统综述作者检索了不同的登记库进行相关研究,并收集,总结和分析了适当的数据,以帮助确定最佳治疗方案。数据截止到2017年12月。

主要结果

研究者在本次综述中纳入19项随机对照临床试验(2717 名妇女),包括在非尿失禁或尿失禁妇女中有无控尿程序的盆腔器官脱垂外科手术治疗。我们的主要结局是主观术后SUI。次要结局包括检查时反复发作的POP,膀胱过度活动症(OAB)症状,排尿功能障碍以及需要进一步手术。

手术治疗POP和压力性尿失禁的妇女

在两项中等质量的研究中,压力性尿失禁的妇女在阴道脱垂修复时就术后SUI的结局方面受益于额外的控尿程序(尿道中段吊带)。在类似成功率的脱垂手术后,控尿程序也可能延后三月。在这种情况下,一些妇女可能会避免额外的控尿手术。

目前尚不清楚腹部脱垂修复(sacrocolpopexy或sacrohysteropexy)加上额外的腹部控尿程序(Burch colposuspension)是否改善手术后的尿漏。

手术治疗POP和隐匿性压力性尿失禁的妇女

五项中等质量的研究(患有脱垂女性和在阴道检查时观察到尿漏的轻度脱垂者)报告了阴道脱垂手术时,额外的控尿程序(尿道中段吊带)是有益的。

手术治疗患有POP的非尿失禁妇女

一项中等质量研究的证据表明对于女性接受阴道脱垂手术时额外控尿方法(中尿道吊带)的任何好处都尚无定论。

腹部脱垂修复(sacrocolpopexy)加上额外的腹部控尿程序(Burch colposuspension)能否改善手术后的尿漏仍然不清楚,因为有两项低质量的研究报告了相互矛盾的结果。

七项低质量研究报告称,与接受阴道网状植入物治疗脱垂的女性相比,阴道原生组织修复后女性尿漏的人数较少。然而,阴道网的放置减少了复发性脱垂的可能性。

证据质量

证据的质量从低到中等。证据质量的主要限制是由于评估手术结局的人对手术类型非盲所致的偏倚风险,由于研究与我们的综述有不同关注点所致的间接性,或者由于参加试验的妇女量少所致的不精确性。

结论: 

在患有POP和SUI(症状性或隐匿性)的女性中,伴MUS可能会减少术后SUI,应该在咨询中进行讨论。如果需要,推迟MUS并执行延迟(两阶段)控尿程序可能是可行的。

尽管在一项证据强度不足的试验中非失禁女性的腹部POP手术期间腹部控尿手术(Burch colposuspension)减少了术后新发SUI的发生率,但另一项RCT报告的结果相互矛盾。在阴道POP修复期间添加MUS可能会减少SUI的术后发展。

前部原生组织的修复可能会比使用经闭孔神经网,以防止术后SUI的更好;然而,脱垂复发在天然组织修复中更常见。

阅读摘要全文
背景: 

盆腔器官脱垂(POP)在女性中很常见,并且常与压力性尿失禁(SUI)相关。然而,在许多情况下,SUI只有在脱垂减少时出现(隐匿性SUI)或可能在脱垂手术治疗后发生(术后新发SUI)。

目的: 

旨在探讨伴或不伴同期/延迟两疗程控尿程序(治疗或预防压力性尿失禁)的症状性盆腔器官脱垂手术对术后膀胱功能的影响。

检索策略: 

我们检索了Cochrane尿失禁组专业注册库( Cochrane Incontinence Group Specialised Register),其中包含Cochrane对照试验中心注册库(CENTRAL)收录的试验,检索了MEDLINE,MEDLINE-In-Process,ClinicalTrials.gov,WHO ICTRP,手工检索期刊和会议记录(2017年11月11日检索),以及相关文章的参考文献列表。我们还联系了该领域的研究人员。

纳入标准: 

随机对照临床试验(RCTs),主要包括对伴或不伴控尿程序的非失禁或失禁POP妇女的外科手术治疗。我们的主要结局是主观术后SUI。次要结局包括检查时反复发作的POP,膀胱过度活动症(OAB)和排尿功能障碍。

资料的收集与分析: 

我们使用Cochrane推荐的标准方法学程序。

主要结果: 

我们纳入19项随机对照临床试验 (2717 名妇女)。证据的质量从低到中等。主要限制是偏倚风险(特别是结局评估员的盲法),间接性,与低事件率和小样本相关的不精确性。

SUI妇女的POP手术

阴道修复伴vs不伴同期的中尿道吊带(MUS)

伴随MUS可能会改善主观SUI的术后率,因为评估的临床效果似乎很大(RR=0.30,95%CI=0.19-0.48;319名受试者,两项研究;I²= 28%;中等质量证据),并可能减少进一步控尿手术的需要(RR=0.04,95%CI=0.00-0.74;134名受试者,一项研究;中等质量证据)。这表明,如果单独使用POP手术的SUI风险为39%,伴随MUS的风险则在8%至19%之间。

未报告检查中复发POP,OAB和排尿功能障碍的比率。

阴道修复伴同期MUS vs伴延迟的MUS

证据表明,报告术后SUI的组间差异很小或没有差异(RR =0.41,95%CI=0.12-1.37;140名受试者,一项研究;中等质量证据)。

未报告检查中复发POP,OAB和排尿功能障碍的比率以及是否需要进一步手术。

腹部阴道骶骨固定术伴vs不伴Burch阴道悬吊术

伴有Burch阴道悬吊术可能对一年的术后SUI影响很小或没有影响(RR=1.38,95%CI=0.74-2.60;47名受试者,一项研究;中等质量证据),OAB症状(RR=0.85,95%CI=0.61-1.18;33名受试者,一项研究;中等质量证据)或排尿功能障碍(RR=0.96,95%CI=0.06-14.43; 47名受试者,一项研究;中等质量证据)。未报告复发性POP的比率和进一步手术的需要。

隐匿性SUI女性的POP手术

阴道修复伴vs不伴同期中尿道吊带(MUS)

MUS可能提高主观术后SUI的发生率(RR=0.38,95%CI =0.26-0.55;369名受试者,5项研究;I²= 44%;中等质量证据)。这表明,如果仅手术风险为34%,伴随同期MUS的风险在10%至22%之间。证据表明,复发性POP的发生率(RR=0.86,95%CI=0.34-2.19;50名受试者,一项研究;中等质量证据),OAB症状(RR=0.75,95%CI=0.52-1.07;43名受试者,一项研究;低质量证据),或排尿功能障碍(RR=1.00,95%CI=0.15-6.55; 50名受试者,一项研究;低质量证据)各组之间差异很小或没有差异 。没有报告需要进一步手术的结局。

非失禁女性的POP手术

阴道修复伴vs不伴同期中尿道吊带(MUS)

研究人员未提供确凿证据表明各组主观术后SUI发生率差异(RR=0.69,95%CI=0.47-1.00; 220名受试者,一项研究;中等质量证据)。这表明,如果仅手术风险为40%,伴同期MUS的风险在19%至40%之间。未报告复发性POP,OAB和排尿功能障碍的发生率以及进一步手术的需要。

腹部阴道骶骨固定术伴vs不伴Burch阴道悬吊术

我们不确定组间主观术后SUI的发生率是否存在差异(RR=1.31,95%CI=0.19-9.01; 379名受试者,两项研究;I²= 90%;低质量证据), 因为随机对照结果产生了不同的方向,有很大的置信区间范围。我们也不确定排尿功能障碍率(RR=8.49,95%CI=0.48-151.59;66名受试者,一项研究;低质量证据)或复发性POP(RR=0.98,95%CI=0.74-1.30;250名受试者,一项研究;中等质量证据。)的组与组之间是否存在差异。没有研究报告OAB症状和需要进一步手术。

加前臂阴道网修复的阴道修复vs前臂原生组织的阴道修复

前臂网片修复术后可能略微增加术后新发压力性尿失禁(RR=1.58,95%CI=1.05-2.37;905名受试者,7项研究;I²= 0%;低质量证据)但可能减少复发性POP(RR=0.29,95%CI=0.22-0.38;848名受试者,5项研究;I²= 0%;低质量证据)。排尿功能障碍的发生率组间差异可能很小或没有差异(RR=1.65,95%CI=0.22-12.10;125名受试者,两项研究;I²= 0%;低质量证据)。未报告OAB的发生率和进一步手术的需要。

所有研究都很少报告不良事件;在任何试验中都没有研究成本。

翻译备注: 

译者:杨思红,北京中医药大学循证医学中心;审校:马思思,北京中医药大学循证医学中心。2018年12月24日。

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