治疗分娩后大出血的抗纤溶药物

问题是什么?

以氨甲环酸(TXA)为例的抗纤溶药物,可减少血栓形成从而止血。它的疗效已被证明可减少手术出血和安全减少因创伤导致出血患者的死亡率,同时不增加不良事件的风险。本综述评估了抗纤溶药物在女性原发性产后出血(PPH)(产后24小时中的大出血)中的效果和安全性。

早前的Cochrane综述涵盖了所有原发性产后出血的有效治疗方法。现在按照不同类型的治疗方法分出了很多系统综述。这一新系统综述集中分析用来治疗原发性产后出血的抗纤溶药物。

为什么这个问题很重要?

产后出血是女性分娩后死亡的主要原因之一,也可能导致贫血等严重并发症。

我们发现了什么证据?

我们在2017年5月28日检索了证据,并发现有三项试验符合本综述的纳入标准。试验的受试者为妊娠期至少24周并且被诊断有产后出血的女性,不管是顺产还是剖腹产。我们找到了三项试验(包括20412名女性)。然而,其中一项在伊朗的试验并没有报告重要的结局指标,因此,我们的调查结果是基于两项分别在高中低收入国家的医院环境中进行的试验(包括20212名女性)。其中一项是包括了两万多名女性的大型试验。两项研究均关注静脉注射TXA的有效性和安全性,对照组为安慰剂(假治疗)或空白。在两项试验中,患者接受了常规止血治疗,以及额外的TXA。这项对本综述贡献了大部分资料的试验有较低的偏倚风险。

我们的结果表明TXA可降低因出血导致的产妇死亡风险(证据质量为中等)所有原因造成的死亡人数均较少,但调查结果不确定(证据质量为中等)在一个小样本的试验中,失血量超过500ml的人数减少。(151名女性;证据质量为低)在减少产妇严重疾病风险(证据质量为高)或中风,深静脉血栓等并发症方面(证据质量为中等),TXA的疗效很小或者没有疗效。TXA在控制出血而进行子宫切除术的比例(证据质量为高)和输血率(证据质量为中等)方面,和安慰剂相似。在外科方面,TXA组中有一项外科干预增加(支架缝合)有一项干预减少(控制出血的开腹手术)。但在其他外科和介入手术方面,两组之间没有明显差异。

这意味着什么?

在原发性产后出血3小时内静脉注射TXA,可以有效减少死亡率,并不会增加其他合并症风险。

在某些情况下,试验场所没有静脉注射的条件,所以今后的研究可以比较TXA不同给药方式的有效性和安全性。

结论: 

TXA 在静脉注射时可减少因原发性 PPH 出血而导致的死亡率, 不论生产方式如何, 也不增加血栓栓塞事件发生的风险。结合 TXA 在创伤患者中作用的可靠证据,证据表明,尽早给予 TXA 是有效的。

在某些情况下,试验场所没有静脉注射的条件,所以今后可以研究TXA的其它给药方式。

阅读摘要全文
背景: 

产后出血(PPH,分娩后24小时内的大出血 )是产妇产后死亡的主要原因之一。抗纤溶药,主要是氨甲环酸(TXA),已被证明可以减少手术出血和安全地减少创伤病人的死亡率,并不增加不良事件风险。

早前的Cochrane综述涵盖了所有原发性产后出血的有效治疗方法。现在按照不同类型的治疗方法分出了很多系统综述。这一新系统综述集中分析用来治疗原发性产后出血的抗纤溶药物。

目的: 

目的是确定用来治疗原发性产后出血的抗纤溶药物的有效性和安全性。

检索策略: 

我们检索了Cochrane妊娠和分娩试验注册库(Cochrane Pregnancy and Childbirth’s Trials Register),ClinicalTrials.gov 世界卫生组织国际临床试验注册平台(ICTRP)(2017年5月28日)以及检索到文章的参考文献。

纳入标准: 

随机对照试验, 包括治疗原发产后出血的抗纤溶药物(任何渠道摄入的抑肽酶、TXA、ε-酸 (EACA) 和甲苯酸) 的聚类随机试验。

试验的受试者为妊娠期至少24周并且被诊断有产后出血的女性,不限制生产方式(顺产或剖腹产),也不对第三产程做限制。

我们没有纳入准随机试验或交叉研究。没有足够信息来评估偏倚风险的文章(如:仅有摘要的试验)均未被纳入。

本综述我们只纳入了TXA相关的研究。

资料的收集与分析: 

两名综述作者,独立的从每项试验中根据标准化格式提取资料。我们将数据输入Revman软件中,并检查其准确性。

关于主要结局指标,根据GRADE法我们将证据的质量评定为 "高"、"中等"、"低" 或 "非常低", 。

主要结果: 

三项试验 (20412 名妇女) 符合我们的纳入标准。两项试验 (20212 名妇女) 对比了静脉注射 (IV) TXA 与安慰剂或标准治疗。试验在医院紧急病房 (产房, 急诊室) (在高, 中低收入国家) 进行。

另外一项试验(包括200名女性)在伊朗进行。试验对比了静脉注射TXA和直肠米索前列醇,但是没有报告本综述所需的主要结局和GRADE相关结局。没有评估 EACA、抑肽酶或甲苯酸的试验。

治疗原发性产后出血的常规治疗联合静脉TXA,与安慰剂或常规治疗进行对比。

两项试验(20212名女性)评估了TXA对比安慰剂或标准治疗对产妇原发性产后出血的效果。其中贡献了99%数据的试验(The WOMAN试验),被评估为低偏倚风险。不同结局指标的证据质量不同。总体来说,证据大多数被归类为中等高等

数据证明静脉注射TXA减少了产妇因出血导致的死亡率(RR=0.81,95%CI=0.65 - 1.00;两项试验,20172名女性;证据质量为中等。由于效果估计不精确, 证据质量被评为中等水平。亚组分析得出:在分娩后1~3小时内进行治疗的效果更明显。在分娩3小时后给药,失血量没有明显减少(分娩1小时内:RR=0.80, 95%CI=0.55 - 1.16;分娩1~3小时:RR=0.60, 95%CI= 0.41 - 0.88;分娩超过3小时:RR=1.07, 95%CI= 0.76 - 1.51)。Chi² = 4.90, df = 2 (P = 0.09), I² = 59.2%)。亚组分析显示生产方式的不同没有表现出异质性。Chi² = 0.01, df = 1 (P = 0.91), I² = 0%)。在接受 TXA 的妇女中, 因所有原因而死亡的人数较少, 尽管估计效果的 95% CI 跨越了无效线 (RR=0.88, 95%CI =0.74 - 1.05; 两项试验, 20172 名妇女, 证据质量为中等)。在一项151名女性的试验中, 在随机后, 失血超过500ml的人数有所减少 (RR=0.50, 95%CI= 0.27 - 0.93; 一项试验, 151 名妇女; 证据质量为低)。TXA 没有降低产妇产后大出血的发病风险 (RR=0.99, 95%CI=0.83 - 1.19, 一项试验,20015 名妇女,证据质量为高)。子宫切除术控制出血(RR=0.95, 95%CI= 0.81 - 1.12, 一项试验, 20017 名妇女,证据质量为高)、输血 (RR=1.00, 95%CI= 0.97 - 1.03,两项试验,20167 名妇女;,证据质量为中等) 或产妇血管闭塞事件(RR=0.88, 95%CI=0.54 - 1.43, 一项试验,20018 名妇女,证据质量为中等)。在 TXA 组 (RR=1.19, 95%CI=1.01 - 1.41) 中使用支架缝合的情况有所增加, 控制出血的剖腹手术需要有所减少 (RR=0.64, 95%CI=0.49 - 0.85)。

翻译备注: 

译者:金瑞麟(澳大利亚新南威尔士医学院);审校:李静(北京中医药大学循证医学中心)

Tools
Information
Share/Save