糖皮质激素治疗成人的癌症相关性呼吸困难

研究背景

呼吸困难是晚期癌症的常见症状。呼吸困难可能是各种因素共同导致的结果,如,肺癌、除肺脏以外其他部位的转移性恶性肿瘤(如,腹部巨大肿瘤阻碍膈肌运动)和引起神经或呼吸肌功能紊乱的副肿瘤综合征。疼痛和心理状态(如恐惧和焦虑)或者既往肺病史都有可能加重呼吸困难。癌症患者如果并发呼吸困难,常导致心理压力增加和生活质量降低。用于癌症相关呼吸困难的常用药物之一是糖皮质激素类药物。本综述评估了系统性应用糖皮质激素对癌症相关呼吸困难成人患者的治疗效果,对照组可以是任何干预措施。

研究特征

我们检索了2018年1月前的所有文献资料。我们检索并筛选得到2项研究符合纳入标准,这2项研究共涉及157位受试者,受试者均为伴有呼吸困难的成年癌症患者,研究将受试者分为接受系统性糖皮质激素药物治疗组和使用没有治疗作用的安慰剂对照组。其中,1项研究持续时间为7天,另一项研究为15天。2项研究均将糖皮质激素药物(口服地塞米松)与没有治疗作用的安慰剂进行对比。

我们将患者自述的呼吸困难程度、质量(情绪影响)和负担(对生活功能的影响)作为主要结局指标。我们将严重不良反应、受试者对治疗的满意程度和退出试验的受试者数量作为次要结局指标。

主要结果

由于纳入的研究数量过少、用药和对照干预措施均不同、2项研究报告的结局指标差异,我们无法完成原定的分析。我们只进行了对1项结局指标的分析,评估114位受试者与基线相比在呼吸困难程度方面的缓解。我们发现,与安慰剂相比,糖皮质激素类药物在缓解癌症相关性呼吸困难的程度方面没有优势。

我们发现,安慰剂和糖皮质激素类药物的不良反应发生率相似,而且糖皮质激素的耐受性普遍尚可。纳入的2项研究均未测试受试者对治疗的满意程度。2项研究中,受试者的退出率分别为15%和36%。

证据质量

目前的证据是基于仅有的2项研究得到的,且2项研究的受试者数量也较少。我们使用四个级别来评估这些研究中的证据质量:极低、低、中等或高等。极低质量级别的证据意味着我们对结果非常不确定。高质量级别的证据意味着我们对结果非常有信心。本综述中,我们将证据质量评为极低质量级别,降级是由于研究质量低、资料少。我们对结果非常不确定。需要更多高质量的研究来判断糖皮质激素类药物在治疗癌症相关性呼吸困难方面的效果。

结论: 

评估系统应用糖皮质激素疗法对癌症相关性呼吸困难成年患者是否有效的研究极少。我们将证据质量评为极低级别,既不能支持也不能反驳将糖皮质激素类药物用这些患者的做法。需要更多高质量的研究来判断糖皮质激素类药物在治疗癌症相关性呼吸困难方面的效果。

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背景: 

呼吸困难是晚期癌症常见的症状之一,在终末期的患者中,发生率可达70%。多种因素会共同导致这种呼吸困难,同时呼吸困难也会导致不可忽视的心理压力和痛苦。呼吸困难常常得不到治疗,比起晚期癌症患者的其他症状,如癌性疼痛、恶心,呼吸困难很难达到理想的控制。糖皮质激素类药物在控制呼吸困难方面确切的作用机制尚不清楚,尽管糖皮质激素类药物有一系列不良反应,但临床广泛用于各种非特异性适应症的姑息治疗,包括疼痛,恶心,厌食,疲劳和情绪低落。鉴于糖皮质激素类药物应用如此广泛,寻找其能有效控制癌症相关性呼吸困难的证据显得至关重要。

目的: 

系统应用糖皮质激素治疗成人的癌症相关性呼吸困难

检索策略: 

我们检索了Cochrane对照试验中心注册库(Cochrane Central Register of Controlled Trials,CENTRAL)、MEDLINE、Embase、CINAHL、科学引文索引网络版、拉丁美洲和加勒比海医学网(LILACS)以及临床试验注册网,检索时间截至2018年1月25日。

纳入标准: 

研究类型为随机对照试验(randomised controlled trials, RCT),受试者均为18岁及以上的成年人。受试者为癌症相关性呼吸困难的患者,试验应对受试者进行随机分组,干预措施为系统应用糖皮质激素类药物(任何计量)以治疗癌症相关性呼吸困难或者合并其他使用激素的指征,对照措施为使用安慰剂、标准治疗或者其他代替治疗。

资料的收集与分析: 

五位综述作者独立地评估试验质量,三位综述作者独立地提取资料。我们用每项结局指标的平均值和标准差来获得均差(MD)和95%置信区间(CI)。我们使用GRADE评价偏倚风险和证据质量。我们提取的主要结局指标有:呼吸困难的感知体验(呼吸困难的程度)、心理压力(质量)和症状影响(负担,或称呼吸困难对功能的影响);次要结局指标有严重的不良事件、受试者对治疗的满意度和退出率。

主要结果: 

两项研究符合纳入指标,共157名受试者(其中一项37名,另一项120名),本综述的分析了其中114名受试者的数据。这两项研究比较了口服地塞米松和安慰剂的效果,其中一项研究还在后期在破盲的情况下进行一段时间的对比。其中,1项研究持续时间为7天,另一项研究为15天。

原来计划的很多分析我们都未能进行,因为用药不同、用药剂量不同、安慰剂不同、结局指标测量方法不同、给药安排不同、测量范围和测量时间点不同。因为癌症种类不同,也不能进行亚组分析。

主要结局指标

我们纳入2项研究中114名受试者接受一周治疗后呼吸困难程度变化的数据或者与基线相比的缓解程度的数据并进行了meta分析。与安慰剂相比,作为激素疗法的地塞米松降低了一周时的呼吸困难程度的MD值(MD降低了0.85(呼吸困难程度的范围为0-10;评分越低表示呼吸困难程度越小),95% CI [-1.73, 0.03],极低级别证据质量),由于结局的不准确性,我们不确定糖皮质激素类药物能否给呼吸困难带来重要改变。由于研究存在非常严重的局限性和不精确性,我们把这一结局的证据质量的从高质量级别直接降低了三级,降为了极低质量级别。

一项研究测量了心理压力(呼吸困难的质量),结果表明地塞米松和安慰剂在这一项结局上的作用没有差别(29名受试者,极低级别证据质量)。由于研究存在不准确性、不一致性和严重的局限性,我们将证据质量降低了三次。

两项研究都评估了症状影响(呼吸困难的负担,或称呼吸困难对功能的影响)(113名受试者,极低级别证据质量)由于其中一项研究存在不准确性,我们不确定地塞米松对呼吸困难是否有效。另一项研究表明与安慰剂组相比,地塞米松组在第8天和第15天时躯体生存质量评分更高,但是两组间在FACIT社会/家庭评分、情绪评分和功能评分方面均没有明显差距。由于研究存在不准确性、不一致性和严重的局限性,我们将证据质量降低了三次。

次要结局指标

因为结局指标测量方法缺乏同质性、报告的结局指标的不一致性,我们无法对次要结局指标进行定量分析。在两项研究中,安慰剂和糖皮质激素类药物的不良事件的发生率相似,而且糖皮质激素的耐受性普遍尚可。两项研究的受试者退出率分别为15%和36%。受试者退出试验的原因包括失访、受试者或(和)护理者拒绝继续试验、疾病进展导致的死亡。由于严重的研究局限性、不一致性和不准确性,我们将这些次要结局指标的证据质量从高降低了三级,降到了极低级别。

两项研究均未比较受试者对治疗的满意度。

翻译备注: 

译者:南梦蝶(北京中医药大学第一临床医学院志愿者),审校:乔舒昱(北京中医药大学循证医学中心),2019年11月28日。

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