肌内注射与口服皮质类固醇激素以减少急性哮喘

系统综述问题

我们检查了皮质类固醇注射相比口服皮质类固醇的有效性以改善到急诊部或类似的急诊护理设置的急性哮喘患者的结局。

背景

哮喘发作的原因是呼吸道通道的肺部因炎症而收缩, 导致喘息、咳嗽和呼吸困难。哮喘发作的人通常会去急诊部。皮质类固醇激素是一种功能强大的抗炎药物, 是哮喘恶化的治疗基石, 已被证明能有效改善哮喘患者的肺功能, 减少住院。出院时, 患者通常会得到皮质类固醇激素, 以减少因哮喘症状恶化而返回急诊部的几率。皮质类固醇可以通过一次单一的注射进入肌肉 ("肌内注射") 或作为片剂带回家, 目前还不清楚, 哪些方案的皮质类固醇更有效地改善患者从急诊室出院后的结局。

检索日期

我们在2018年3月进行了最新的检索。

研究特点

我们纳入了九项研究比较了皮质类固醇注射与口服皮质类固醇对治疗到急诊部或类似的急诊护理设置的急性哮喘患者的有效性。这些研究总共招收了804名儿童和成人受试者。大多数研究对可注射皮质类固醇地塞米松或甲基强甲泼尼松龙比较与皮质类固醇药泼尼松片或甲基强做出了研究。

研究资金来源

大多数研究没有报告资金来源 (5 项研究)。两项研究获得了整体健康研究补助金的资助。一项研究是由一家制药公司 (辉瑞) 资助;然而, 报告说, 该公司没有参与任何方面的研究或手稿的准备工作。一项研究报告没有得到资金资助。

证据的主要结果

肌内注射皮质类固醇似乎是和皮质类固醇片剂一样有效与预防复发。我们没有发现在接受肌肉注射和皮质类固醇药片的受试者之间复发的风险有什么不同。虽然并非所有研究都报告它们的研究小组有不良影响, 但我们发现接受肌肉注射和皮质类固醇药片的受试者之间并没有差异。在随访中, 我们发现接受肌肉注射或皮质类固醇药片的参与者在肺功能测试中没有差异。在报告症状评分和持续时间的研究中, 我们没有发现接受注射皮质类固醇或片剂的受试者之间有什么差异。

证据的质量

肌肉注射皮质类固醇激素在改善健康结局方面的的证据的质量从低到中等。我们对肌肉激素对住院的估计影响, 对呼吸功能的改善和复发的评估, 仅有中等把握, 因为纳入的研究存有误差风险。

结论: 

没有足够的证据来判断肌内注射皮质类固醇在减少复发方面是否比口服皮质类固醇更有效予急诊部或类似的急诊护理机构出院的儿童或成人。虽然我们没有发现统计学差异,但接受肌内注射皮质类固醇的患者报告较少的不良事件。比较肌内注射与口服皮质类固醇的有效性的进一步研究可以提供进一步的证据明晰化。此外,在考虑剂量和药代动力学特性的情况下,需要对不同肌内注射皮质类固醇(例如,肌内注射地塞米松与肌内注射甲基强泼尼松龙) 和不同的口服皮质类固醇(例如,口服地塞米松与口服强的尼松龙)进行比较的研究,以更好地确定最佳的肌内注射或口服类固醇方案,以改善患者的结局。门诊治疗的其他因素,如患者得偏好和潜在的依从性问题,可能决定医生处方。

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背景: 

急性哮喘是一个常见的急诊就诊原因, 虽然大多数病人可以出院, 复发需要额外的医疗护理是常见的。全身性皮质类固醇激素是治疗中度到严重度急性哮喘的重要组成部分,然而没有明确的证据表明最有效的给药途径, 以改善从急性护理出院病人的结果。

目的: 

检查在出院前提供的单次肌内 (IM) 皮质类固醇激素与短期口服皮质类固醇治疗急性哮喘患者出院或同等急性期护理的疗效和安全性设置。

检索策略: 

Cochrane呼吸道组检索了Cochrane呼吸道试验注册库(Cochrane Airways Group Register of Trials),到2018年3月14日。此外,在2017年4月,我们完成了对九个电子数据库的广泛检索,包括Medline、Embase、EBM ALL、Global Health、International Pharmaceutical Abstracts、CINAHL、SCOPUS、Proquest Disserations and Theses Global和LILACS。 我们也检索了灰色文献以获得更多的研究。

纳入标准: 

我们纳入了随机对照试验和对照临床试验,如果它们将肌内注射与口服皮质类固醇激素的有效性进行比较,以治疗到急诊部或类似的急诊护理设置的儿童或成人急性哮喘患者。两位系统综述评论员评进行了研究的纳入和质量的评价。我们通过第三方解决分歧并应用Cochrane偏倚风险工具评估了原始研究的偏倚风险。我们使用GRADE评估了证据的质量。

资料的收集与分析: 

对于二分变量的结局,我们使用随机效应模型以95%置信区间(CIs)的风险比(RR)计算了个体和汇总统计。我们用随机效应模型以95%置信区间(CIs)的平均差(MD)或标准平均差(SMD)报告了连续变量的结局。我们使用I²和Cochran Q统计量报告了异质性。我们使用Cochrane推荐的标准程序。

主要结果: 

九项涉及804名受试者的研究 (肌内注射 = 402 名受试者; 口服 = 402 名受试者) 符合我们的系统综述的纳入标准。四项试验纳入儿童 (245名受试者),五项研究纳入成人 (559名受试者)。所有的研究都招募了到急诊部的受试者,只有一项研究招募了到初级保健诊所的受试者。所有的儿科研究都比较肌内注射地塞米松和口服泼尼松龙。在成人研究中,所提供的肌内注射皮质类固醇激素包括甲基强的松龙、倍他米松、地塞米松或曲安奈德,而口服类固醇的方案包括波尼松龙,甲基强的松龙,或地塞米松。只有5项研究是安慰剂对照的。为了本系统综述的目的, 我们没有在分析中涉及皮质类固醇剂量当量。最常见给予受试者的联合干预研究包括短效β-激动剂 (SABA) 、甲基黄嘌呤和溴化异丙托品。在一些情况下,一些研究报告了在急诊部期间向受试者提供补充口服或静脉注射皮质类固醇,主要有激动剂 (SABA) 、甲基黄嘌呤和溴化异丙托品。在出院时向受试者提供的联合干预主要有激动剂 (SABA) 、甲基黄嘌呤、长效β-激动剂(LABA)和溴化异丙托品。纳入的研究的质量在各个偏倚风险领域评为不清楚到高风险。主要结局是复发导致额外护理,整个结局指标定义为未提前计划地看医生以期改善哮喘症状,或从急诊部出院后需要后续使用皮质类固醇治疗。

我们发现肌内注射与口服皮质类固醇激素在降低复发风险方面同样有效(RR 0.94,95%CI 0.72至1.24;9项研究,804名受试者;I² = 0%;低质量证据)。我们发现儿科和成年受试者之间的复发率没有亚组差异(P=0.71),出院后10天内或10天后复发(P=0.22),或轻度/中度或重度恶化的受试者(P=0.35)。虽然我们发现接受肌内注射的受试者与口服皮质类固醇在副作用的风险方面没有统计学差异(RR 0.83,95%CI 0.64至1.07;5项研究,404名受试者;I² = 0%; 中等质量的证据),估计在每1000名接受肌内注射皮质类固醇治疗的患者中报告经历不良事件的患者减少了50人(95%从106人减少到21人)。我们发现不同研究对具体不良事件的报告不一致。具体不良事件包括恶心和呕吐、疼痛、肿胀、发红、失眠或人格改变,在频率上没有差异。我们没有寻求额外的不良事件的数据。

接受肌内注射皮质类固醇或口服皮质类固醇治疗的受试者均报告呼气流量峰值降低了(MD−7.78L/min,95%CI−38.83L/min至23.28L/min;4项研究,272名受试者;I=33%;中等质量证据),类似的症状持续性(RR 0.41,95%CI 0.14至1.20;3项研究,80名受试者;I² =44%;低质量证据),和24小时β激动剂使用(RR 0.54,95%CI 0.21-1.37;2项研究,48名受试者;I² =0%;低质量证据)。

翻译备注: 

译者:章玉洁,审校:李迅 北京中医药大学循证医学中心。2018年9月21日。

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