成人非心脏手术前几天应持续服用还是停止服用抗血小板药物

综述问题

我们旨在研究在成人需要全身、脊髓或局部麻醉的非心脏手术前,继续服用抗血小板药物,与停止服用抗血小板药物至少5天相比,是否会增加发生严重出血、缺血事件或死亡的风险。

研究背景

阿司匹林或氯吡格雷等抗血小板药物可以降低人们血栓形成的风险,它们也是冠状动脉支架植入患者的常规用药。对于不稳定型心绞痛、心脏病、心脏病发作、心脏手术或中风患者,也推荐使用这些药物。接受抗血小板治疗会增加出血的风险,因此对需要接受非心脏手术的患者来说,这可能会出现问题。在手术前几天停用常规抗血小板治疗可能会降低手术中大出血的风险,然而,不服用这些抗血小板药物可能会增加心脏病发作、中风或死亡的风险。

研究特征

随机对照试验的证据截止到2018年1月。本综述纳入了666名成年人,五项试验。其中有三项研究目前正在进行。在研究开始时,所有受试者都在接受抗血小板治疗(阿司匹林或氯吡格雷)。两项研究在手术前至少5天停止使用抗血小板药物,三项研究在此期间给受试者安慰剂而不是抗血小板药物。

主要结果

我们发现了一些低确定性的证据,表明持续或停止抗血小板治疗对术后30天或6个月死亡的人数影响甚微或没有影响(五项研究,659名受试者)。我们还发现了中度确定性的证据,表明持续或停止抗血小板治疗对严重到需要在手术期间或术后立即输血的大出血的发生率可能影响不大或没有影响(四项研究,368名受试者)。此外,我们发现低确定性的证据表明,继续或停止抗血小板治疗都可能对严重到需要进一步手术的大出血影响很小或没有影响(四项研究,368名受试者),并可能对缺血性事件的数量影响很小或没有影响,如中风或心脏病发作(四项研究,616名受试者)。

证据质量

一些研究存在较低风险的偏倚,因为他们清楚地报告了随机分组的方法。另外三项研究使用了安慰剂对照,因此人们不知道他们是否在继续使用常规抗血小板药物治疗。然而,我们发现少量研究中仍存在很少的事件,其结果差异很大。在非心脏手术前几天继续或停止服用抗血小板药物,可能对死亡人数,需要进一步手术的大出血或缺血性事件发生的数量影响的差异很小或根本没有差异,此外对出血且需要输血事件发生的影响的差异也很小或根本没有差异。我们发现了三项正在进行的研究,这些研究将在今后的综述更新中增加结果的确定性。

结论: 

我们发现了低确定性的证据表明非心脏手术前继续或停止抗血小板治疗对死亡率、需要手术干预的大出血或缺血事件的发生影响不大或没有影响。我们发现中度确定性的证据表明,非心脏手术前继续或停止抗血小板治疗对需要输血的大出血可能影响不大或没有影响。由于为数不多的研究、少量事件以及受试者样本量小使得获得的证据受到限制。这三项正在进行的研究一旦被发表和评价,可能会改变综述的结论。

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背景: 

抗血小板药物被推荐用于心肌梗死和急性冠状动脉综合征、短暂性缺血发作或中风患者,以及已植入冠状动脉支架的患者。由于这些适应症,服用抗血小板药物的患者在接受非心脏手术时有更高的不良事件发生的风险。然而,接受抗血小板治疗也会增加手术患者的风险,因为出血的可能性会增加。手术前停止抗血小板治疗可能会降低这种风险,但随后可能会导致血栓形成,如心肌梗塞发生的可能性更高。

目的: 

比较在全身、脊髓或局部麻醉下进行非心脏手术的成人中,术前持续或停止至少五天的抗血小板药物治疗对出血和缺血事件发生的影响。

检索策略: 

我们检索了Cochrane对照试验中心注册库(CENTRAL;2018年,第一期),MEDLINE(1946年至2018年1月),Embase(1974年至2018年1月)。我们检索了正在进行的研究的临床试验登记册,对相关文献进行前后引文检索。

纳入标准: 

我们纳入了接受单抗或双抗药物治疗至少两周,并计划进行选择性非心脏手术的成年人的随机对照试验。纳入的受试者至少有一项心脏危险因素。我们还计划纳入了半随机对照研究。

我们排除了计划在局部麻醉或镇静下进行小手术的患者,这些手术不太可能发生需要输血或额外手术的大出血。我们纳入了对比围手术期继续抗血小板治疗与停止抗血小板治疗或在手术前至少五天用安慰剂替代抗血小板治疗的研究。

资料的收集与分析: 

两位综述作者独立进行纳入研究的评价、数据的提取、偏倚风险的评估以及研究结果的整合。我们的主要结局是:最长随访时间(最多6个月)的全因死亡率;全因死亡率(最多30天)。次要结局包括:需要输血的大失血;需要进一步手术治疗的大失血;缺血事件的风险。我们用GRADE来评价每个结局的证据质量。

主要结果: 

我们纳入了5项随机对照试验,涉及666名成人。我们还分析了三项正在进行的研究。

所有研究的受试者均被安排在全麻、脊髓或局部麻醉状态下进行选择性全身手术(包括腹部、泌尿外科、骨科和妇科手术)。研究比较了持续单抗或双抗治疗(阿司匹林或氯吡格雷)与至少在术前5天停止治疗的情况。

三项研究报告了完整的随机化方法,两项报告了隐藏分配的方法。三项研究是安慰剂对照试验,且存在低偏倚风险,还有三项研究报告了将分组结果对结局评价者实施盲法的完整方法。在四项研究中,样本的脱落是有限的,两项研究报告了临床试验注册的前瞻性登记,选择性结局报告偏倚风险低。

我们在两个时间点报告了死亡率:一个是作者报告的6个月的最长随访时间点,一个是30天的随访时间点。五项研究报告了6个月内的死亡率(其中四项研究的最长随访时间为30天,一项研究为90天),我们发现延续或停用抗血小板治疗可能对6个月内的死亡率影响很小或没有影响(风险比(RR)1.21,95%可信区间(CI)为0.34到4.27;659名受试者;低确定性证据);其绝对影响是每1000人中至少有3人因继续服用抗血小板药而死亡(从减少8人到增加40人不等)。单结合4项最长30天随访时间的研究结果显示其效果评价相同,我们发现持续或停止抗血小板治疗对术后30天的死亡率影响不大或没有影响(RR= 1.21,95%CI为 0.34到4.27;616名受试者;低确定性的证据);其绝对影响是每1000人中有至少3人死于持续使用抗血小板(从减少9人到增加42人不等)。

我们发现,继续或停止抗血小板治疗可能对需要输血的大失血发生率影响不大或没有影响(RR=1.37,95% CI 为0.83至2.26;368名受试者;绝对影响为继续输血组每1000名需要输血的患者中至少有42人,从减少19人到增多119人不等;四个研究;中等质量证据);并且可能对需要额外手术的失血发生率方面的影响没有或只有很小的差异(RR= 1.54,95% CI 0.31至7.58;368名受试者;绝对影响为持续药物组每1000名需要额外手术的患者中至少有6人,从减少7名到增加71名不等;四项研究;低确定性的证据)。我们发现,在手术后30天内,继续或停止抗血小板治疗对缺血事件(包括周围缺血、脑梗死和心肌梗死)的发生率影响很小或没有影响(RR= 0.67,95% CI 0.25至1.77;616名受试者;绝对影响为持续药物组缺血事件每1000人中减少17人,从减少39人到增加40人;四项研究;低确定性的证据)。

由于来自少数研究的证据有限,我们使用GRADE评分使所有结局的证据降级。我们注意到,研究者对随访结束和30天死亡率的影响以及需要输血的大出血的发生的影响估计有大的信心,这表明结果的不准确性。我们注意到缺血事件研究结果的视觉差异,这表明结果的不一致性。

翻译备注: 

译者:朱思佳,审校:田紫煜。北京中医药大学循证医学中心。2019年1月5日。

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