减少骨盆X射线治疗产生消化系统副作用的干预措施

研究背景
放射治疗(简称RT,即X射线治疗)是一种常见的抗癌治疗方法,通常用于治疗癌症患者,但会对胃肠道(消化道)造成损伤并导致令人痛苦的短期(急性)和长期(晚期)的胃肠道不良反应,这一反应会在放疗结束数月或数年后持续发作。这些副作用,如腹泻,便急(突然需要排便)和大便失禁(粪便从直肠泄漏)会降低患者的生活质量(QoL)。我们进行了本项系统综述,以探索接受盆腔放疗(RT)患者减轻胃肠道副作用的方法。

研究方法
我们检索了截至2017年11月2日的医学文献,并纳入了对盆腔癌放疗的患者(如膀胱癌,子宫内膜癌,子宫颈癌,直肠癌和前列腺癌)给予任何预防性治疗(干预)的随机对照试验(RCTs)。我们将相似的随机对照试验数据进行合并,对干预效果进行概括性估计,并使用既定方法(GRADE)对所得结论的可信度(确定程度)进行判断。

结果
我们纳入了92项RCT,涉及44种不同的干预措施,以减轻与放疗相关的胃肠道副作用。这些干预措施包括有新的干预方法(放疗技术)和实施放疗过程中的其他方面的设定(减少放疗的剂量,不同的膀胱充盈体积,早晨还是晚上放疗,用注射的凝胶还是直肠气囊(间隔物)以保护直肠,以及其他的选择),药物 (氨基水杨酸盐,氨磷汀,皮质类固醇,法莫替丁,奥曲肽,氧化镁,米索前列醇,硒,丁酸钠,蒙脱石,硫糖铝,超氧化物歧化酶)和非药物治疗(不同类型的饮食,谷氨酰胺,饮食咨询,绿茶和其他选择)。我们发现一些证据表明某一种干预措施在减少胃肠道副作用方面没有任何作用(尤其是谷氨酰胺补充剂,米索前列醇栓剂,口服氧化镁以及奥曲肽注射剂)。但是,我们没有发现好的证据(中度或高度可信证据)来证明任何治疗选项是有用的。放疗技术的证据是个例外,三维适形(现代)放疗技术比以前的放疗技术更好,并证明与外照射放疗相比,阴道近距离放射治疗(放置在阴道中的小放射性球)可减少早期子宫内膜癌急性胃肠道副作用。

结论
现代(三维适形)放疗方法有助于减少与放疗相关的副作用。没有足够的证据支持使用任何单一药物或非药物治疗或其他放疗仪器/方案治疗可以减少放疗相关的胃肠道反应。需要更多高质量的研究。

结论: 

适形放射治疗技术是对旧放射治疗技术的改进。就胃肠道毒性而言,调强适形放射治疗可能优于3D适形放射治疗,但支持这一点的证据尚不确定。已评价的干预措施中,没有高质量的证据支持使用任何其他的预防性干预措施。然而,一些潜在的干预措施的证据表明,他们可能在减少放疗相关的胃肠道毒性方面没有任何作用。由于证据有限,因此需要更多的随机对照试验来证明潜在优势。

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背景: 

越来越多的患者可以在癌症中存活,但是很大一部分患者因放疗(RT)而导致胃肠道副作用,这会影响他们的生活质量(QoL)。

目的: 

本综述旨在研究哪些预防性干预措施可降低放射治疗原发性盆腔癌的成年患者的胃肠道不良反应的发生率、严重程度或以上两者。

检索策略: 

我们于2016年9月对CENTRAL,MEDLINE和Embase数据库进行了检索,并于2017年11月2日进行了更新检索。我们还检索了临床试验注册库。

纳入标准: 

我们纳入了,干预措施为预防成年患者的盆腔放疗(用来治疗原发性盆腔癌)产生的胃肠道不良反应的的随机对照试验(RCT),包括放射治疗技术,放射治疗的其他方面,药物干预和非药物干预。纳入的每项研究都需要20个或更多受试者的样本量,并需要评估胃肠道毒性的结局。我们排除了仅评估剂量学参数的研究。我们还排除了治疗急性胃肠道症状的试验,排除非常规分割放疗和剂量递增计划的试验,以及排除术前和术后放疗方案的试验,以严格限制本系统综述的纳排标准。

资料的收集与分析: 

我们使用了标准的Cochrane方法学流程。我们将随机效应统计模型应用到所有的荟萃分析,并使用GRADE系统评估证据的可信度。

主要结果: 

我们纳入了92项随机对照试验,包括了10,000多名正在接受盆腔放疗的男性和女性。所有试验涉及44种不同的干预措施,包括放射治疗技术(11项试验,4种干预/比较),放射治疗的其他方面(14项试验,10种干预措施),药物干预(38项试验,16种干预措施)和非药物干预(29项试验 ,13种干预措施)。大多数研究(79/92)都有设计局限性。13项研究具有低偏倚风险,50项研究具有不明确的偏倚风险,29项研究具有高偏倚风险。主要结果如下:

放射治疗技术:调强适形放射治疗(IMRT)与3D适形放射治疗(3DCRT)可降低急性(RR= 0.48, 95% CI= 0.26-0.88;受试者= 444;4项研究 ; I2 = 77%; 证据可信度低)和长期2+级胃肠道(GI)毒性(RR= 0.37, 95% CI= 0.21-0.65; 受试者= 332; 2项研究; I2= 0%; 证据可信度低)。适形放射治疗(3D适形放射治疗或调强适形放射治疗)与常规放射治疗相比,可降低急性2+级胃肠道毒性(RR= 0.57, 95% CI= 0.40-0.82; 受试者= 307; 2项研究; I2= 0%; 证据可信度高)并且可能导致晚期2+级胃肠道毒性降低(RR= 0.49, 95% CI= 0.22-1.09; 受试者= 517; 3项研究; I2= 44%; 证据可信度中等)。当早期子宫内膜癌使用近距离放射治疗(BT)代替体外放射治疗(EBRT)时,有证据表明它可降低急性胃肠道毒性(2+级)(RR= 0.02, 95% CI= 0.00-0.18; 受试者= 423;1项研究; 证据可信度高)。

放射治疗的其他方面:放射剂量的减少可能对急性2+级胃肠道毒性差别很小或没有差异(RR= 1.21, 95% CI= 0.81-1.81; 受试者= 211; 1项研究; 证据可信度中等)并且可能对长期2+级胃肠道毒性没有差异(RR= 1.02, 95% CI= 0.15-6.97; 受试者= 107; 1项研究 ; 证据可信度低)。与早晨放射治疗相比,晚上进行放疗可减少急性2+级胃肠道毒性(腹泻)(RR= 0.51, 95% CI= 0.34-0.76; 受试者= 294; 2项研究 ; I2 = 0%; 证据可信度低)。1080mls和540mls的的膀胱充盈体积对急性(RR= 2.22, 95% CI= 0.62-7.93,受试者=110; 1项研究)和长期2+级毒性(RR= 0.44, 95% CI= 0.12-1.65; 受试者= 81; 1项研究 )可能没有差异(证据可信度低)。使用气囊和水凝胶间隔物的低可信度证据表明,这些针对前列腺癌放疗的干预措施可能对胃肠道结局差异很少或者没有差异。

药物干预措施:证明氨基水杨酸盐,硫糖铝,氨磷汀,皮质类固醇灌肠剂,胆汁酸螯合剂,法莫替丁和硒这些干预措施有效的证据具有低或非常低的可信度。然而,某些使用氨基水杨酸盐(美沙拉嗪,奥沙拉嗪),米索前列醇栓剂,口服氧化镁和奥曲肽注射液的证据表明,这些药物可能会恶化胃肠道症状,如腹泻或直肠出血。

非药物干预措施:低可信度证据表明蛋白质补充剂(RR= 0.23, 95% CI= 0.07-0.74; 受试者= 74; 1项研究 ),饮食咨询(RR= 0.04, 95% CI= 0.00-0.60; 受试者= 74; 1项研究)和 益生菌(RR= 0.43, 95% CI= 0.22-0.82; 受试者= 923; 5项研究 ; I2= 91%)可能减少急性放疗相关性腹泻(2+级)。饮食咨询也可能减少长期腹泻症状(5年,RR= 0.05, 95% CI= 0.00-0.78; 受试者= 61; 1项研究 )。一项研究(108名受试者)的低可信度证据表明,一年的高纤维饮食可能改善胃肠道症状(MD= 6.10, 95% CI = 1.71-10.49)和生活质量(MD= 20.50, 95% CI= 9.97-31.03)。高可信度证据表明,谷氨酰胺补充剂不能预防由放疗引起的腹泻。缺乏其他各种非药物干预措施的证据,如绿茶片。

纳入的研究中很少报告生活质量并且并不一致,可用数据不足以用于荟萃分析。

翻译备注: 

译者:申晨,审校:马思思,北京中医药大学循证医学中心。2019年1月6日

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