避免孕妇早产的方法

问题是什么?

早产或在妊娠37周前分娩是导致新生儿死亡,存活婴儿长期残疾的主要原因。健康护理人员尝试使用多种方法来避免胎儿过早出生,如建议孕妇服用维生素、减少吸烟、服用抗感染药物及定期健康随访等。本文评价了不同预防早产的方法(或干预方案),我们于2017年11月2日对Cochrane图书馆中的相关文献进行了检索。

为什么这个问题很重要?

早产对妇女、家庭以及健康体系都是灾难性的,并带来经济负担。我们的目的是为孕妇、健康护理从业人员及研究人员对相关信息进行总结。

我们发现了什么证据?

我们纳入了83篇系统综述,就干预方案是否能够减少孕妇早产或新生儿死亡提供了证据,其中70篇综述提供了早产信息。我们将找到的证据进行了分级:明确的有效或有害、无效、可能有效或有害、尚不明确。

结局:早产

明确有效

我们明确以下的干预方法能够帮助特定孕妇群避免早产:助产士主导的持续护理模式对比其他孕妇的管理模式、下生殖道感染筛查、无系统性疾病的孕妇补充维生素锌。宫颈缝合(环扎)只对有早产高风险的单胎孕妇有效。

明确有害

我们尚未发现会增加妇女早产风险的治疗方案。

可能有效

以下的干预方案可能帮助某些孕妇群避免早产,但是我们对这些结果尚不完全明确:对所有孕妇进行分组产前保健、对无症状菌尿的孕妇给予抗生素治疗、使用药物干预戒烟、无健康问题的妇女仅补充维生素D。

可能有害

我们发现两种干预方式可能对某些孕妇造成损害:对多胎早产风险高的孕妇肌注孕酮、无健康问题的孕妇服用维生素D、钙及其他微量元素。

结局:围产期死亡

明确有效

我们明确在所有孕妇进行助产士主导的持续护理模式及在风险高的孕妇中进行胎儿及脐血管多普勒检查的证据,这些干预方法可降低妇女发生新生儿死亡的机会。

明确有害

我们尚未发现会增加婴儿死亡风险的干预方法。

可能有效

宫颈缝合(环扎)只对有早产高风险的单胎孕妇有效。

可能有害

一篇综述报道较少的产前随访可能与伤害有关,即使对风险低的孕妇也是如此。这篇综述中孕妇的产前随访次数已经有限。

结局:早产及围产期死亡

不确定有效或有害

对包括多胎妊娠在内的任何原因所导致的早产风险高的孕妇,在家中对子宫进行监测有效或有害未明确。对于多胎风险高的孕妇:尚无法确定卧床、预防性口服肾上腺素能受体兴奋剂、阴道孕酮及宫颈环扎有效或有害未明确。

这意味着什么?

Cochrane Library为对预防早产感兴趣的妇女、医生、助产士及研究员提供了有价值的信息。我们对这些系统综述的结果进行了汇总,描述了不同的方案如何有效的预防早产及新生儿死亡。我们将所掌握的信息用清晰的图片并配以图标来展示我们对这些结果的可信程度,并指导读者为特定孕妇群选择更有效的治疗方案。

我们发现Cochrane Library中对子宫托、阴道孕酮、超声宫颈评估等重要治疗方案的信息没有更新。我们发现关于多胎妊娠引起早产高风险孕妇的相关研究缺少高质量证据。对孕妇及其健康管理者而言,仍然需要慎重考虑这些预防早产的特定策略是否对孕妇个体或特定孕妇群有效。

结论: 

对临床实践的启示

本文可作为Cochrane图书馆中目前所有与预防早产相关研究的指引与参考。在70余篇有结局数据的系统综述中,我们找到36篇防治早产为目的干预的综述。仅4篇综述提供了对孕妇明确有效的证据,另有4篇综述报道了可能有效的证据。没有SR报道明确有害,这对孕妇及健康保健人员是一个重要发现。

由于宫颈托、宫颈长度测量及阴道孕酮等相关的Cochrane Reviews不是最新的,本文对这些重要临床干预方案的汇总缺少证据。这些都是早产研究的热点。

我们对系统综述效力评估总结出来的图表不能作为临床指南或对某些孕妇特殊干预方案的支持。孕妇及她们的医疗保健人员仍然需要仔细评估特定的方案对孕妇个体或特定孕妇群预防早产是否有效,这点非常重要。

对研究的启示

正式共识工作以建立综述概论的标准语言及明确其分析的局限性是必要的。

对多胎妊娠导致的早产风险高的孕妇,临床医生、研究人员及资助人必须解决目前缺乏证据的干预方案。

阅读摘要全文
背景: 

早产是全球新生儿死亡及存活婴儿长期健康问题的主要病因。世界卫生组织及联合国都把防治早产作为提高母婴健康的重要手段。目前临床上所采用的防治方案在不同孕妇人群中的效果存在差异,给孕妇及医疗人员带来困惑,使得研究人员更需要清楚了解早产潜在的致病机制。

目的: 

我们将对Cochrane系统综述中所有与防治早产相关的干预证据进行汇总。我们目的是重点强调有效的干预措施,并确定需要更新的系统综述。

方法: 

我们于2017年11月2日使用关键词检索Cochrane系统综述数据库(the Cochrane Database of Systematic Reviews),以查找所有报告或计划报告早产结局的Cochrane系统综述。纳入标准为没有早产或胎膜早破症状的孕妇。我们同时纳入了任何孕妇风险情况下进行干预的综述。我们采用了标准的Cochrane方法。

我们使用GRADE方法来评估SR证据的质量。我们采用图标来对干预效果进行分类:明确的有效或有害、无效、可能有效或有害、尚不明确 我们把明确有效和明确有害的证据定义为中等质量或高质量证据及自信区间没有超出无效界值。无效或等效的证据定义为中等质量或高质量证据及窄自信区间超出无效界值。可能有效及可能有害的证据定义为具有明确效果的低质量数据及自信区间没有超出无效界值或宽置信区间的中度质量或高质量证据。有害或效果不明确指宽置信区间的低质量或极低质量数据。

主要结果: 

我们包括了83个系统综述,其中70个有结局相关数据。以下我们重点说明36个预防早产干预研究的主要结果。

结局:早产

明确有效

4个SR报道了在特定孕妇群中有效防治早产的明确证据,包括助产士主导的持续护理模式对比其他针对所有妇女的管理模式;对无分娩、出血或感染的小于37周孕妇进行下生殖道感染筛查;无系统性疾病的孕妇补充维生素锌。宫颈缝合(环扎)只对有早产高风险的单胎孕妇有效。

明确有害

无系统性综述报道明确的有害证据

无效或等效

对于早产风险高的孕妇,单胎孕妇卧床或在中晚孕期接受预防性抗生素治疗比对照组无效或等效。

可能有效

4个SR在以下方面认为可能有益:对所有孕妇进行分组产前保健;对无症状菌尿的 孕妇给予抗生素治疗、对吸烟的孕妇使用药物干预戒烟、无糖尿病等妊前疾病的孕妇仅补充维生素D。

可能有害

一篇SR报道了肌注孕酮可能有害(增加早产风险),但该发现仅限于多胎和早产风险高的孕妇。另一综述认为对于无妊前疾病的孕妇服用维生素D、钙及其他微量元素可能有害。

结局:围产期死亡

明确有效

2个SR报道了有效降低孕妇发生围产期死亡风险的明确证据:在所有孕妇进行助产士主导的持续护理模式、在高风险孕妇中进行胎儿及脐血管多普勒检查。

明确有害

无系统性综述报道明确的有害证据

无效或等效

对于早产风险高的孕妇,中晚孕期接受预防性抗生素治疗无效或等效。

可能有效

一篇SR认为宫颈环扎对早产风险高的单胎孕妇可能有效。

可能有害

一篇系统综述认为对妊娠并发症风险低的孕妇减少产前随访可能会造成伤害;更重要的是,这些孕妇在有限资源条件下已经接受了产前保健。

结局:早产及围产期死亡

不确定有效或有害

对包括多胎妊娠在内的任何原因所导致的早产风险高的孕妇,在家中对子宫进行监测是有效或有害尚未明确。对于多胎高风险孕妇:卧床、预防性口服肾上腺素能受体兴奋剂、阴道孕酮及宫颈环扎有效或有害尚未明确。

翻译备注: 

译者:Kubi APPIAH、黄志超 香港中文大学妇产科;审校:李迅 北京中医药大学循证医学中心

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