治疗儿童腕部骨折(手腕骨折)的干预措施评价

背景与目的

腕部骨折是儿童最常见的骨损伤之一。其中多数属于隆突样骨折,即一侧骨皮质局部隆起。该类骨折病情较轻,愈合良好。通常使用手腕夹板或前臂石膏管型进行固定治疗。

更为严重的是骨折断裂的地方,一般会导致断骨移位。通过石膏固定,一般是用肘上石膏管型固定(包括肘部),断骨会被牵引回位(即“复位”)。考虑到这一点,外科手术通常使用经皮穿针内固定的方法进行治疗(经皮布线)。

我们的目的是评估儿童腕部骨折不同治疗方法的最佳证据。

检索结果

我们检索了医学数据库,截至2018年5月,共纳入30项研究,2930名受试者。所纳入的研究男童多于女童,平均报告年龄8~10岁。我们总结了5个关键结局。

主要结局

六项研究比较了隆突样骨折的可拆卸夹板式固定和前臂石膏管型固定的效果。一项研究发现这两种固定方式在身体功能方面四周内的差别可能很小或没有差异。很少有孩子需要更换或重新应用固定方式(四项研究)。纳入研究均没有发生再次骨折。我们不能确定这两种方式在使用过程中是否有疼痛上的差异。没有足够的证据来评估这两种方式在恢复至骨折前状态所需时间(康复时间)、轻微并发症、或儿童/父母的满意度方面的差异。两项研究发现使用夹板固定的医疗费用低于前臂石膏管型。

四项研究比较了隆突样骨折使用软绷带或弹性绷带固定与前臂石膏管型固定的效果。我们无法确定使用绷带法四周内的残疾程度是否更轻。很少有孩子需要改变固定方式或需延长固定(三项研究)。均没有严重不良事件发生。没有足够证据来评估这两种方式在康复时间、手腕疼痛、轻微并发症和满意度上的差别。儿童认为绷带法更方便(一项研究)。

两项研究(主要针对隆突骨折)比较了由父母在家中实施拆除和由临床医生在骨科诊所进行石膏管型拆除,其中在家中拆除时不需要石膏锯。所有患者在四周时可以恢复机体功能(一项研究)。很少有患者发生治疗改变,以及没有发生严重的不良反应。没有报告康复时间和发生轻微并发症的儿童人数。四周的疼痛程度可能没有差异(一项研究)。儿童父母对在家中实施拆除的满意度可能更高(一项研究)。一项研究发现在家中实施拆除的医疗费用更低。

四项研究比较了发生常见移位骨折时前臂石膏管型固定和肘上石膏管型固定两种方式。我们不能确定儿童在使用前臂石膏管型固定时更少需要帮助。我们不确定六个月时使用不同固定方式的患者是否有机体功能上的差别(一项研究)。我们不确定所有肘上石膏管型固定的儿童是否需要额外的骨折复位。均没有严重不良事件发生。没有报告康复时间和轻微并发症。两者在改善僵硬所需的物理治疗上可能没什么差别。前臂石膏管型固定在一周内的疼痛程度可能较轻(一项研究)。一项研究发现前臂石膏管型固定的医疗费用更低。

五项研究比较了移位骨折进行闭合复位时,采用经皮布线联合肘上石膏管型术与仅进行肘上石膏管型固定。未报告短期机体功能。二者在六个月时机体功能报告上可能没有组间差异(一项研究)。我们不确定联合经皮布线是否会降低治疗失败和再次进行错位复位的风险(定义为早期拆线或难以拆线)。我们不确定联合经皮布线会发生更少的严重不良事件。没有报道康复时间、手腕疼痛和满意度。联合经皮布线对物理治疗的需求可能更少。一项美国研究发现两种治疗费用相似。

证据质量

所有三十项研究都存在影响其结果可靠性的缺陷。我们认为所有结果的证据都是低质量或极低质量。

结论

没有足够的证据来确定治疗儿童不同类型腕部骨折的最佳方法。但是本综述结果与隆突样骨折不再采用石膏管型固定相一致。

结论: 

在目前可获得的情况下,基于随机对照试验的儿童腕部骨折干预措施的证据质量低或很低。但是,有一个令人放心的证据表明对于正确诊断为隆突样骨折的儿童,无论采取何种疗法,都可以完全恢复以前的功能、没有严重的不良事件(包括再骨折)。本综述结果与移除石膏管型固定治疗的结果一致。需要高质量的证据来解决关键治疗的不确定性;值得注意的是,一些正在开展的多中心研究正在进行优先主题的研究,如FORCE研究。

阅读摘要全文
背景: 

涉及桡骨远端的腕部骨折是儿童最常见的骨折之一。大部分骨折是隆突样骨折,通常不易移位,不像青枝骨折和其他通常会发生移位的骨折。在诊疗实践中存在相当大的差异,例如隆突样骨折的固定范围和采用手术治疗严重移位的骨折。

目的: 

评价干预措施对儿童(包括骨骼尚未成熟的青少年)常见桡骨远端骨折的影响(益处和危害)。

检索策略: 

我们检索了Cochrane骨科、关节和肌肉创伤组专业注册库( Cochrane Bone, Joint and Muscle Trauma Group's Specialised Register),Cochrane对照试验中心注册库,MEDLINE,Embase,临床试验注册中心和参考文献清单。截止日期为2018年5月。

纳入标准: 

我们纳入随机对照试验(RCT)和半随机对照试验,比较治疗儿童桡骨远端骨折的干预措施。结局指标包括:机体功能、治疗失败、不良结局事件、恢复正常活动的时间(康复时间)、腕关节疼痛和孩子(和父母)的满意度。

资料的收集与分析: 

至少有两位研究者独立筛选文献、“偏倚风险”评估和资料提取。合并数据后使用GRADE评估每种结局指标的证据质量。

主要结果: 

在所纳入的30项研究中,21项为随机对照试验,7项为半随机对照试验,2项未描述随机化方法。共招募2930名儿童。大部分试验纳入的男童多于女童,平均年龄在8至10岁之间。骨折类型:8项研究招募了隆突样骨折,5项研究招募了隆突样骨折和其他稳定性骨折,3项研究招募了最小位移骨折和14个研究招募了移位骨折(通常需要闭合复位)。所有研究均存在高偏倚风险,主要表现为缺少盲法。本研究进行了14项比较。下面报告的是五项预先指定的比较:

隆突样骨折:可拆卸夹板与前臂石膏管型固定(6项研究,695名儿童)
一项研究(66名儿童)报告了类似的儿童改良活动量表:四周的表现评分(0-100;无残疾)(得分中位数:夹板法为99.04;管型固定法为99.11);低质量证据。13名儿童需要更换或重新使用固定装置(夹板法5/225;管型固定法8/219;;4项研究);证据质量非常低。一项研究(87名儿童)报告6个月内没有发生再次骨折。一项研究(50名儿童)在治疗期间没有发现组间疼痛的差异;证据质量非常低。缺乏评估康复时间的证据,在评估轻微并发症方面证据不足,在评估儿童/父母满意度方面证据矛盾。两项研究估计可拆卸夹板固定所需的医疗费用低于前臂石膏管型固定。

隆突样骨折或类似骨折:使用软绷带或弹性绷带固定与前臂石膏管型固定(4项研究,273名儿童)
一项研究(53名儿童)报告绷带组较管型固定组四周内有更多儿童没有或只有轻微的残疾;证据质量非常低。8名儿童因为延迟愈合而改变固定装置或延长固定(绷带组:5/90;管型固定组:3/91;3项研究);证据质量非常低。两项研究(139名儿童)报告四周没有发生严重不良事件。评估康复时间、手腕疼痛、轻微并发症儿童、儿童和父母满意度方面的证据缺乏、不足或矛盾。更多绷带组儿童认为他们的治疗方便(39名儿童)。

由父母在家中实施拆除与由临床医生在骨科诊所进行石膏管型拆除比较(2项研究,404名儿童,主要为隆突样骨折)

一项研究(233名儿童)发现四周时可以完全恢复机体机能;低证据质量。有5名儿童治疗发生改变(家庭拆除组:4/197;医院拆除组:1/200;2项研究;证据质量非常低)。一项研究报告六个月内没有发生严重的不良反应(288名儿童)。没有报告康复时间和发生轻微并发症的儿童人数。没有证据表明两种方式在四周疼痛上存在差异(233名儿童);低证据质量。一项研究(80名儿童)在家庭组中发现父母满意度更高;低证据质量。一项英国研究发现在家中进行拆除所需医疗费用更低。

移位或不稳定的双骨骨折:比较前臂石膏管型固定和肘上石膏管型固定(4项研究,399名儿童)

没有获得短期的机体功能数据,但有非常低质量的证据显示使用前臂石膏管型固定的依赖性更低。一项研究(66名患有最小移位双骨骨折的儿童)发现儿童双手操作能力问卷量表(ABILHAND-Kids)评分差异不大(0~42;没有问题)(得分均分:前臂固定组:40.7;肘上固定组:41.8);证据质量非常低。没有获得总体治疗成功率,但11例发生再次手术或二次错位的儿童中有9例属于肘上石膏管型组(366名儿童;4项研究);证据质量非常低。6个月时没有发生再次骨折或骨筋膜室综合征(215名儿童; 2项研究)。未报告康复时间和发生轻微并发症的儿童数量。在需要物理治疗僵硬方面差异不大(179名儿童;2项研究);证据质量非常低。一项研究(85名儿童)发现前臂石膏管型固定组的一周内疼痛更轻;低证据质量。一项尼泊尔的研究发现在肘上石膏管型固定所需的治疗成本是前臂石膏管型固定的三倍。

闭合复位移位骨折:经皮布线联合肘上石膏管型术与仅进行肘上石膏管型固定比较(5项研究,323名儿童)

所讨论的是肘上石膏管型固定。没有获得短期的机体功能数据。一项研究(123名儿童)报告了类似的ABILHAND-Kids评分,表明6个月时机体功能正常(平均得分:经皮布线组:41.9;单纯固定组:41.4);低证据质量。经皮布线术后发生早期移位的失败案例要少于单纯固定组(失败定义为提前或有问题的拆线或移位后再治疗)(经皮布线组:20/124;单纯固定组:41/129;4项研究;证据质量非常低)。同样,经皮布线组的严重不良结局事件更少(经皮布线组:28/124;单纯固定组:43/129;4项研究;证据质量非常低)。没有报道康复时间、手腕疼痛和满意度。经皮布线组采用物理疗法治疗僵硬的转诊率也更低(1项研究);证据质量非常低。一项美国的研究报告两组的治疗费用相似。

翻译备注: 

译者:陈奕彤(首都儿科研究所科技处循证医学中心志愿者),审校:乔舒昱(北京中医药大学循证医学中心)。2019年7月18日

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