川崎病患儿的TNF-α阻滞剂干预与安慰剂或其他治疗的比较

研究背景

川崎病(Kawasaki disease,KD)是一种急性血管炎症,主要影响6个月至5岁的儿童。川崎病的标准医疗管理包括静脉注射丙种球蛋白(IVIG)加阿司匹林。这种标准治疗通常是有效的,但对大约15%-20%的儿童无效。当治疗无效时,儿童可能会患上严重的心脏病。最近,研究人员发现,肿瘤坏死因子-α(TNF-α)阻断剂可能对标准疗法尚未治愈的川崎病儿童有效。然而,我们仍然不清楚TNF-α阻滞剂治疗川崎病的益处和风险,而且提高疗效和安全性的潜力还不明确。因此,本综述评估了TNF-α阻滞剂治疗川崎病的益处和危害。

研究特征

我们纳入了使用TNF-α阻滞剂治疗川崎病儿童的试验,并测量了治疗耐药性、心血管事件和副作用,如输液反应和感染以及其他症状。我们发现了5项已经完成的研究,共涉及494名受试者(最近一次检索研究截至2018年9月)。4项研究使用TNF-α阻滞剂作为IVIG治疗后的额外治疗,1项研究使用TNF-α阻滞剂作为治疗川崎病患儿的首选药物。

主要结果

分析表明,TNF-α阻滞剂可降低治疗抗药性14%~62%(低质量证据)和输液反应55%~99%(低质量证据)。目前尚不清楚TNF-α阻滞剂是否能有效地减少冠状动脉异常等严重心脏疾病的发生。TNF-α阻滞剂使用与否对儿童感染的发生率也没有明显的差异。

证据质量

值得注意的是,由于研究只包括了少数受试者,证据质量很低。因此,仍需要开展大规模的临床试验。

结论: 

我们发现数量有限的RCTs评估了TNF-α阻滞剂对川崎病的疗效。总之,低质量证据表明,与未接受治疗或者接受IVIG辅助治疗的受试者相比,TNF-α阻滞剂能改善治疗过程中产生的抗药性和治疗开始后的“输液反应”。仍需要进一步的研究来增加该证据基础。由于仅少量效力不足的试验被纳入分析,应谨慎对待所得出的结果。仍需开展大样本高质量的试验,并考虑TNF-α阻断剂的给药时机和类型,从而进一步确定TNF-α阻滞剂对川崎病的影响。

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背景: 

川崎病(Kawasaki disease,KD)是一种急性炎症性血管炎(血管炎症),主要影响6个月至5岁的儿童。血管炎主要累及中型血管,尤其是冠状动脉。在大多数儿童中,静脉注射免疫球蛋白(Intravenous immunoglobulin,IVIG)和阿司匹林可以迅速改善炎症标志物、发热和其他临床症状。然而,大约15%到20%的儿童接受首次IVIG输液显示持续或反复发热,从而被归类为抗IVIG型。肿瘤坏死因子-α(Tumor necrosis factor -α,TNF-α)是一种炎症细胞因子,在宿主防御感染和免疫反应中发挥着重要作用。几项研究已经证实,阻断TNF-α对于川崎病患儿获得抗炎效应至关重要,因此,有必要确定TNF-α阻滞剂治疗川崎病的益处和风险。

目的: 

评估TNF-α阻滞剂(即英利昔单抗和依那西普)治疗川崎病患儿的疗效和安全性。

检索策略: 

Cochrane血管组(Cochrane Vascular)文献检索信息专员检索了Cochrane血管专业注册库(Cochrane Vascular Specialised Register)、CENTRAL、MEDLINE、Embase和CINAHL数据库,世界卫生组织国际临床试验注册平台(World Health Organization International Clinical Trials Registry Platform)和ClinicalTrials.gov试验注册库,检索日期截止到2018年9月19日。我们还对灰色文献进行了参考文献核查。

纳入标准: 

我们纳入了比较TNF-α阻滞剂 (英利昔单抗和依那西普)与安慰剂或其他药物(包括IVIG治疗)治疗儿童川崎病的随机对照试验(Randomized controlled trial,RCT)的摘要或全文。

资料的收集与分析: 

两名综述作者分别独立地应用研究筛选标准,评估偏倚风险和提取资料。必要时,我们联系了研究作者以了解更多信息。我们使用GRADE方法评估证据质量。

主要结果: 

我们从 14 份报告中纳入了5项试验,共涉及494名受试者。所有纳入试验均为个体RCT, 评估TNF-α阻滞剂对川崎病的效果。

5项试验(涉及494名受试者)报告了治疗中抗药性的发生率。TNF-α阻滞剂降低了治疗抗药率(TNF-α阻滞剂干预组30/237,对照组58/257;RR = 0.57 , 95% CI[0.38, 0.86],低质量证据)。

4项试验报告了冠状动脉异常( Coronary artery abnormalities, CAAs)的发生率。由于无法从第4项试验获得进行Meta分析所需的数据,因此共3项试验(涉及270名受试者)为Meta分析提供了数据。各组的CAAs发生率没有明显差异(TNF-α阻滞剂干预组8/125,对照组9/145;RR = 1.18 , 95% CI[0.45, 3.12],低质量证据)。

250名受试者参与的3项试验报告了治疗开始后的副作用“输液反应”。TNF-α阻滞剂干预减少了“输液反应”发生率(TNF-α阻滞剂干预组0/126,对照组15/124;RR = 0.06,95%CI[0.01 , 0.45];低质量证据)。

227名受试者参与的2项试验报告了治疗开始后的不良反应“感染”。各组间“感染”发生率无明显差异(TNF-α阻滞剂干预组7/114,对照组10/113;RR = 0.68,95%CI [0.33 , 1.37];低质量证据)。

1项试验(涉及31名受试者)报告了副作用“皮肤反应”(皮疹和接触性皮炎)。各组皮疹发生率(TNF-α阻滞剂干预组2/16,对照组0/15;RR = 4.71,95%CI[0.24 , 90.69];极低质量证据)或接触性皮炎的发生率(TNF-α阻滞剂干预组1/16,对照组3 /15;RR = 0.31,95%CI [0.04 , 2.68];极低质量证据)均 无明显差异。

没有试验报告其他不良反应,如注射部位反应,中性粒细胞减少,感染,脱髓鞘疾病,心力衰竭,恶性肿瘤和诱导自身免疫。

翻译备注: 

译者:唐道燕(重庆医科大学公共卫生与管理学院循证医学中心),审校:刘琴(重庆医科大学公共卫生与管理学院循证医学中心)。2019年8月24日。

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