每天一次ICS/LABA联合吸入是否比LAMA单独吸入治疗COPD患者更有益处?

研究背景

慢性阻塞性肺病(Chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是一种包括慢性支气管炎和/或肺气肿的肺病。症状包括呼吸困难和长期咳嗽。COPD不能被治愈,但是可以改善它的症状。

三类药物吸入器是用来管理慢性阻塞性肺病,每个治疗方式不同:长效β₂受体激动剂(long-acting beta₂-agonists, LABA,如维兰特罗);长效毒蕈碱拮抗剂(long-acting muscarinic antagonists, LAMA,如噻托溴铵);吸入皮质类固醇(inhaled corticosteroids, ICS,如氟替卡松)。为了让人们更容易地使用药物,联合治疗的吸入器已经研发出来了。我们想知道每天使用一次含有ICS和LABA的联合吸入器是否比单独使用LAMA吸入器是更有益还是更有害。

研究特征

我们发现了两项涉及880名受试者的研究,比较了每日一次ICS/LABA联合使用一个吸入器吸入与吸入LAMA治疗成人慢性阻塞性肺病的好处和坏处。这些研究都持续12周。受试者是年龄在40岁或以上,患有不同严重程度COPD的男性和女性。

主要结果

本综述中纳入的两种不同类型的吸入器之间没有发现一致性的差异。研究人员报告说,在死亡率、慢性阻塞性肺病恶化的数量、肺部炎症或其他严重的意外事件方面没有明显差异。
接受两种吸入器的人在生活质量、症状和肺功能测试方面都有类似的改善。

证据质量

总的来说,我们评估了本项综述中提出的证据,其质量很低,这意味着我们对研究结果没有信心。作出这种判断的主要原因包括纳入研究数量过少,以及这些研究没有集中于本综述所关注的结果。此外,这两项研究的观察时间都很短,这意味着大多数不良事件可能发生在观察结束后。

结果概要

从这项综述中,我们没有找到足够有力的证据来证明吸入器之间的主要区别,或者证明这些吸入器具有相同的效果。

结论: 

基于对主要和次要结局的分析,我们不确定每日一次的ICS/LABA联合使用一个吸入器是否与LAMA相比对COPD患者有不同的疗效或不良反应。然而,目前的综述仅基于两项试验,主要关注的是除本综述所考虑的试验外的主要结局。随访时间短,证据质量极低,限制了我们对结果的信心,增加了不确定性。还需要更多长期的研究。目前的证据还不足以证明吸入器在效果方面的重要差异,也不足以证明每日一次的氟替卡松/维兰特罗100/25微克和噻托溴铵18微克是等效的。

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背景: 

三类药物的吸入器可以用来管理慢性阻塞性肺病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD):长效β₂受体激动剂(long-acting beta₂-agonists, LABA);长效毒蕈碱拮抗剂(long-acting muscarinic antagonists, LAMA);吸入皮质类固醇(inhaled corticosteroids, ICS)。为了鼓励病人坚持治疗,两类药物常常合并在一个药物设备中;似乎每日一次的剂量给药给患者提供了最大的方便,并可能显著影响依从性。

目的: 

本综述的目的是比较每日一次吸入皮质类固醇和长效β₂受体激动剂吸入器吸入(inhaled corticosteroid, ICS/long-acting beta₂-agonist inhalers, LABA)与吸入长效毒蕈碱拮抗剂(long-acting muscarinic antagonists alone, LAMA)对慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)的效果。

检索策略: 

我们检索了以下电子数据库:Cochrane气道小组专业注册库(Specialised Register of the Cochrane Airways Group)(2018年5月14日)、ClinicalTrials.gov(2018年5月14日)、WHO国际临床试验注册平台(the World Health Organization International Clinical Trials Registry Platform)(2017年9月20日)。我们还检索了其他资源,包括纳入文献的参考文献列表和制造商的注册试验(2017年10月10日)。两组综述作者筛选和审查选定的文章。

纳入标准: 

我们纳入了比较成人慢性阻塞性肺病患者每日一次的ICS/LABA和LAMA的随机对照试验(randomised controlled trials, RCTs)。

资料的收集与分析: 

两位综述作者独立提取数据资料并评价每项研究的偏倚风险。我们使用Review Manager 5软件对二分类变量使用随机效应优势比(odds ratios, ORs)分析,对连续变量使用平均差(mean differences, MDs)分析,两者都使用95%置信区间(95%confidence intervals, 95%CIs)。

主要结果: 

我们纳入了2项研究,涉及880名受试者。我们纳入了一项正在进行的试验,计划招募80名受试者。纳入研究为涉及患有部分可逆和不可逆的COPD和预测的基线平均百分比 (percent predicted, %pred)中一秒用力呼气量(forced expiratory volume in one second, FEV₁)的值在43.4到49.6之间的患者。两项研究都持续了12周。两项研究均使用相同的吸入ICS/LABA组合(糠酸氟替卡松和维兰特罗,每天100/25 mcg;fluticasone furoate and vilanterol, FF/VI)与LAMA(噻托溴铵18 mcg;tiotropium, TIO)。它们作为完整的文章发表,而且两项研究在所有领域都不存在低偏倚风险。

与TIO组相比,FF/VI组合并的主要结局如下:死亡率:OR=0.20,95%CI=[0.02, 1.73],880名受试者(仅TIO组报告死亡),非常低质量的证据;COPD加重(需要短期口服皮质类固醇或抗生素,或两者兼有):OR=0.72,95%CI=[0.35, 1.50],880名受试者,非常低质量的证据;肺炎:在这两项研究中,只有在使用FF/VI治疗期间才有报告:OR=6.12,95%CI=[0.73, 51.24],880名受试者,非常低质量的证据;严重不良事件总数:OR=0.96,95%CI=[0.50, 1.83],880名受试者,非常低质量的证据。所有的肺炎患者都没有死亡。与TIO组相比,我们发现合并的次要结局,包括圣乔治呼吸问卷(St George’s Respiratory Questionnaire, SGRQ)的平均总分变化,在统计学上没有显著差异;住院(全因);针对疾病的不良事件;平均每周抢救药物使用情况(仅从一项研究中获得结果);以及FF/VI不使用日的平均周百分比。我们没有发现 ICS/LABA和LAMA在症状改善,使用慢性阻塞性肺病评估测试(COPD Assessment Test, CAT得分)测量和FEV₁(治疗第84天24小时加权平均值与基线波谷的变化)中有显著差异。许多数据合并的效应量缺乏精确性。在纳入的试验中没有得到其他终点结局的数据,如导致插管的加重和体力活动测量。

翻译备注: 

译者:刘雪寒,审校:鲁春丽,北京中医药大学循证医学中心。2019年4月7日

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