提高镰刀细胞病或地中海贫血患者坚持使用铁鳌合剂治疗的治疗策略

系统综述问题

我们希望确定,是否存在干预(药物、心理疗法或教育)方式可以帮助患者坚持使用铁鳌合剂治疗。

研究背景

镰刀细胞病或地中海贫血的患者,接受定期输血,很可能铁过量,导致器官毒性和死亡。铁鳌合剂治疗,是用于预防或治疗铁过量,但其使用条件较为严格,并会出现不良反应。有三种类型的铁螯合剂被用于治疗铁过量:皮下注射去甲氧胺(通过注射一种药物,进入皮肤和肌肉之间的组织层);和两种口服药,去铁酮和去铁斯若。

检索日期

证据检索为截止到2017年12月12日。

研究特征

我们检索了相关文献,纳入随机和非随机研究,找到16项随机试验,涉及1525名受试者,为1997年至2017年间发表。多数人专有β-地中海贫血;一项研究纳入SCD患者,一项纳入轻型地中海贫血(地中海贫血中间媒介)。平均年龄范围为11岁至41岁。我们纳入一项药物管理试验,15比较不同药物治疗的试验。

主要结果

纳入试验涉及单个药物之间比较、药物联合使用与单独使用比较、不同药物联合使用间比较。

我们不确定,单个药物或联合药物对依从性、严重不良事件或死亡事件是否有影响。对于生活质量和使用有效问卷的结局,仅有两项试验报告,但报告数据不足以确定治疗间的任何差异。

尚无关于不同年龄组干预措施的证据。

我们发现,在所有试验中,所有药物单个使用或者联合药物使用,均存在异常高的依从性。这可能是因为受试者是基于他们对药物螯合剂的依从性而筛选入组的。并且,当涉及更高水平的临床护理,试验受试者的依从性更好。

因此,我们发现,未来仍然需要在社区和诊所进行真实世界的随机和非随机试验,对可能提高铁鳌合剂治疗依从性的干预方式验证其有效性。

证据质量

我们评估本综述的所有证据质量为低,极低。这是因为,试验有严重或非常严重的偏倚风险;结局估计不精确(置信区间范围大);以及非普适性(有些试验仅纳入特定年龄的儿童,符合特定的纳入标准)。

结论: 

由于药物管理或副作用,本综述纳入的药物比较,依从性高于平均值。

受试者可能已被筛选,基于他们对试验药物有更好的依从性基线并且,在临床试验背景下,临床医师更加看重和参与其中,因此,高依从性可能是由于参加了临床试验而导致的。

未来仍然需要在社区和诊所进行真实世界的随机和非随机试验,对可能提高铁鳌合剂治疗依从性的干预方式验证其有效性。

由于缺乏证据,本综述不能评价不同年龄组的干预策略。

阅读摘要全文
背景: 

定期输血的镰刀细胞病(sickle cell disease , SCD)患者和地中海贫血患者(依赖输血或不依赖输血)有铁过量的风险。铁过量,可导致脆弱器官,例如心脏、肝脏和内分泌腺的铁毒性;可通过铁螯合剂药物预防和治疗。短时间的集中需求以及不适的治疗副作用,对日常活动和健康有不良影响,可能影响对药物的依从性。

目的: 

本综述的目的为确认和评价何种干预方式(心理和社会心理的,教育的,药物干预,或多组分干预)能够有效提高SCD或地中海贫血患者的铁鳌合剂治疗的依从性。

检索策略: 

我们检索了CENTRAL (Cochrane图书馆,Cochrane Library), MEDLINE, Embase, CINAHL, PsycINFO, Psychology and Behavioral Sciences Collection(心理和行为科学数据库), Web of Science的社会科学会议索引(Social Sciences Conference Proceedings Indexes)和正在进行试验的数据库(ongoing trial databases) (时间截止到2017年2月1日)。我们检索了Cochrane囊性纤维化和遗传性疾病组试验专业注册库( Cochrane Cystic Fibrosis and Genetic Disorders Group's Haemoglobinopathies Trials Register)(时间截止到2017年12月12日)。

纳入标准: 

对于比较药物或药物改变的试验,只纳入随机对照试验(randomised controlled trials, RCTs)。

对于涉及心理和社会心理干预、教育干预或多组分干预的研究,可以纳入非随机对照试验,仅做前后对照的研究和时间序列研究,只要以依从性为主要结局,也可以纳入。

资料的收集与分析: 

三个作者独立评估试验资格,偏倚风险和提取数据资料。使用GRADE评价证据的质量。

主要结果: 

我们纳入了16项试验(1525名受试者),发表于1997年到2017年之间。多数受试者专有β型地中海贫血;195名患SCD,88名患轻型β-地中海贫血。平均年龄范围在11至41岁之间。一项研究关于药物管理,15项RCTs为药物干预。评估的药物为皮下注射去甲氧胺,和两种口服螯合剂,去铁酮和去铁斯若。

根据本综述所有关注的结局,我们评估其证据质量为低至极低。

三项试验使用已经过信度效度验证的工具测量生活质量(quality of life , QoL),但未提供可分析数据,且报告QoL无差异。

去铁酮和去甲氧胺比较

我们不确定,去铁酮是否提高对铁螯合剂治疗的依从性(四项试验,证据质量极低)。由于很大的异质性(受试者年龄,不同药物规则),结果不可合并。药物依从性铁酮 (85%至94.9%);去甲氧胺 (71.6% 至93%))。

我们不确定,去铁酮是否增加粒性白血球缺乏症的风险,风险比( risk ratio, RR)=7.88(99%置信区间(confidence interval, CI)[0.18, 352.39]);或对一切原因的死亡数有任何影响,RR=0.44 (95% CI [0.12, 1.63])(一项试验;88名受试者;证据质量极低)。

去铁斯若和去甲氧胺比较

我们不确定,去铁斯若是否提高对铁鳌合剂治疗的依从性(mean difference, MD)=-1.40(95% CI [-3.66 , 0.86])(一项试验;197名受试者;证据质量极低)。药物依从性高(去铁斯若 (99%);去甲氧胺 (100%))。我们不确定,去铁斯若是否增加地中海贫血相关的严重不良事件(serious adverse events, SAEs)的风险,RR =0.95 (95% CI[0.41, 2.17]);或一切原因的死亡数,RR =0.96 (95% CI[0.06, 15.06]) (两项试验; 240名受试者; 证据质量极低)。

我们不确定,去铁斯若是否增加SCD相关的疼痛危机的风险,RR =1.05 (95% CI[0.68, 1.62]);或其他SCD相关的SAEs,RR =1.08 (95% CI[0.77, 1.51]) (一项试验; 195名受试者; 证据质量极低)。

去铁斯若薄膜包衣药片(film-coated tablet, FCT)与去铁斯若分散片(dispersible tablet, DT)比较

去铁斯若FCT可能对依从性的影响小或无影响,RR =1.10 (95% CI[0.99, 1.22]) (一项试验; 173名受试者; 证据质量低)。药物依从性高(FCT (92.9%); DT (85.3%))。

我们不确定,去铁斯若FCT是否增加 SAEs发生率,RR=1.22(95%CI[0.62, 2.37]);或一切原因的死亡数,RR=2.97(95%CI[0.12, 71.81)(一项试验;173名受试者;证据质量极低)。

去铁酮和去甲氧胺组合与单独使用去铁酮的比较

我们不确定,去铁酮和去甲氧胺合用是否提高对铁螯合剂治疗的依从性(证据质量极低)。药物依从性高(去铁酮 92.7% (范围37%至100%) to 93.6% (范围 56%至100%);去甲氧胺70.6% (范围25%至 100%))。

组合治疗可能对SAEs风险影响小或无影响,RR =0.15 (95% CI[0.01, 2.81]) (一项试验; 213名受试者; 证据质量低)。

我们不确定,组合疗法是否增加一切原因的死亡数,RR =0.77 (95% CI[0.18, 3.35]) (两项试验; 237名受试者; 证据质量极低)。

去铁酮和去甲氧胺组合与单独使用去甲氧胺的比较

去铁酮和去甲氧胺组合,可能对铁螯合剂治疗的依从性影响小或无影响(四项试验;216名受试者;证据质量低)。药物依从性高(去甲氧胺 91.4%至96.1%;去铁酮:82.4%)

去铁酮和去甲氧胺组合,可能对SAEs或死亡数影响小或无影响(证据质量低)。三项试验未发生 SAEs ,一项试验未报告。两项试验未发生死亡 ,两项试验未报告。

去铁酮和去甲氧胺组合与去铁酮和去铁斯若组合的比较

去铁酮和去铁斯若组合,可能提高对铁螯合剂治疗的依从性,RR =0.84 (95% CI[0.72, 0.99]) (一项试验; 96名受试者; 证据质量低)。药物依从性高(去铁酮和去甲氧胺:80%; 去铁酮和去铁斯若:95%)。

我们不确定,去铁酮和去铁斯若是否增加 SAEs发生率,RR=1.00(95%CI[0.06, 15.53])(一项试验;96名受试者;证据质量很低)。

试验无死亡(质量证据低)。

药物管理与标准护理的比较

我们不确定,药物管理是否提高健康相关的QoL(一项试验;48名受试者;证据质量极低)。试验中仅有一个组测量了依从性。

翻译备注: 

译者:张子萱(北京中医药大学志愿者),审校:鲁春丽(北京中医药大学循证医学中心)。2019年7月21日

Tools
Information
Share/Save