改善患有妊娠期糖尿病妇女妊娠结局的治疗方法:Cochrane系统综述概述

综述问题是什么?

本Cochrane综述概览的目的是概述干预措施对在怀孕期间患糖尿病(妊娠期糖尿病,GDM)的妇女的作用效果,以及对GDM妇女及其孩子健康的影响。我们评估了所有相关的Cochrane综述(最后检索日期:2018年1月)。

为什么这个问题很重要?

GDM发生在妊娠中晚期。高血糖水平(血糖偏高)可能对妇女及其孩子的健康产生短期和长期的负面影响。

对于妇女来说,GDM意味着患高血压和尿蛋白(先兆子痫)的风险增加。患有GDM的妇女在晚年患2型糖尿病、心脏病和中风的几率也更高。患有GDM的母亲所生的婴儿,出现体型大、出生后血糖水平低(低血糖)、以及皮肤和眼睛发黄(黄疸)的风险增加。随着这些婴儿成长为儿童,他们发生超重和患2型糖尿病的风险更高。

几篇Cochrane综述评估了对患有GDM的妇女的不同干预措施。这篇概述将这些综述汇集在一起。我们研究了饮食、运动、药物、补充剂、生活方式改变,以及医疗团队管理应对 GDM 的方式。

我们发现了什么证据?

我们发现了14篇Cochrane系统综述,其中包括10篇综述,共涉及了128 项研究,其中包括了17984名妇女及其婴儿。证据的质量从极低到高不等。

我们关注了:

饮食干预(包括变换为低或中度血糖指数(GI)饮食、卡路里限制、低碳水化合物饮食、高复合碳水化合物饮食、高饱和脂肪饮食、高纤维饮食、富含大豆蛋白饮食等)

我们发现,对于任何一种饮食干预,都没有足够的数据可以说明它是否有所帮助。

运动项目(包括快步走、骑单车、阻力环式训练、积极生活方式指导、家庭锻炼计划、6周或10周锻炼计划、瑜珈等)

同样,没有足够的数据来说明任何特定的锻炼方案是否有所帮助。

使用胰岛素或其他药物控制糖尿病 (包括胰岛素和口服降血糖药物)。

与口服治疗相比,胰岛素可能会增加高血压及其在怀孕中所引发问题(妊娠期高血压疾病)的风险(中等质量证据)。

补充剂(肌醇以水溶性粉末或胶囊进行给药)。

我们发现没有足够的数据来说明肌醇是否有所帮助。

改变生活方式它结合了两种或两种以上的下列干预措施,比如:健康饮食、运动锻炼、教育、正念进食(专注于饮食)、瑜伽、放松等。

生活方式干预可能与减少大体型婴儿的出生有关(中等质量证据),但可能会导致人工引产的增加(中等质量证据)。

管理策略(包括早产、血糖监测方法)。

我们发现关于策略(包括计划人工引产或剖腹产)的数据很少,而且这些护理计划在结局上没有明显的差异。同样,我们发现不同血糖监测方法在结局上无明显差异。

这意味着什么?

关于各种干预措施的数据有限。生活方式的改变(包括最低限度的健康饮食、体育活动和对血糖水平的自我监测)是唯一能显示妇女及其婴儿可能获得健康改善的干预措施。生活方式干预可能使大体型婴儿的数量减少。相反,在危害方面,生活方式干预也可能增加引产的数量。与口服治疗相比,使用胰岛素与高血压疾病的增加相关联。关于长期保健和保健服务费用的信息非常有限。妇女们不妨与保健专业人员围绕其个人需求的生活方式改变进行讨论。还需要进一步的高质量研究。

结论: 

目前没有足够的高质量证据证明本研究中的针对GDM患者的多种治疗干预措施比较对GDM患者及其婴儿健康结局的作用。生活方式的改变(包括最低限度的健康饮食、体育活动和对血糖水平的自我监测)是唯一能显示妇女及其婴儿可能获得健康改善的干预措施。生活方式干预可能使大体型婴儿的数量减少。相反,在危害方面,生活方式干预也可能增加引产的数量。与口服治疗相比,使用胰岛素与高血压疾病的增加相关联。关于长期保健和保健服务费用的信息非常有限。还需要进一步的高质量研究。

阅读摘要全文
背景: 

妊娠期糖尿病(GDM)的成功治疗有可能改善GDM妇女及其婴儿的健康状况和生产结局。

目的: 

从Cochrane系统综述提供关于干预治疗妊娠期糖尿病对妇女及其婴儿的益处和危害的综合证据。

方法: 

我们检索了Cochrane系统综述数据库(2018年1月5日),以查找关于妊娠期糖尿病治疗或管理的综述。排除包含孕前已患糖尿病妇女的综述。

两位概述作者独立评估了综述是否符合纳入标准、综述的质量(AMSTAR;ROBIS),证据的质量(GRADE),并提取资料。

主要结果: 

我们纳入了14篇综述。其中10篇提供了来自128个随机对照试验(RCTs)、质量相对较高的低风险偏倚的数据(AMSTAR和ROBIS),共包含27项对比、17984名妇女、16305名婴儿以及1441名儿童。证据质量从高到极低不等(按照GRADE评级方法)。只发现了一种可用于治疗患有GDM妇女的有效干预。

有效的

生活方式 VS 常规护理

和常规护理相比,生活方式干预可能会减少大于胎龄儿的风险(风险比(RR)为0.60,95%置信区间(CI)为 0.50 到0.71;6项RCT,N=2994;GRADE中等质量证据)。

有希望的

所有比较的所有结局证据都不能归入这一类别。

无效或可能有害的

生活方式 VS 常规护理

与常规护理相比,生活方式干预可能会增加引产 (IOL)的风险,提示了可能的危害(平均RR=1.20,95%CI:0.99-1.46;4项RCT,N= 2699;GRADE中等质量证据)。

运动组 VS 对照组

和对照组相比,运动干预以恢复孕前体重是无效的(身体质量指数(BMI)的MD为0.11kg/m2,95CI:-1.04-1.26;3项RCT,N = 254;GRADE中等质量证据)。

胰岛素 VS 口服治疗

和口服治疗相比,胰岛素干预可能会增加引产(IOL)的风险,提示了可能的危害(RR=1.3,95%CI:0.96-1.75;3项RCT,N = 348;GRADE中等质量证据)。

可能无效或有害的干预

胰岛素 VS 口服治疗

和口服治疗相比,胰岛素干预可能会增加妊娠期高血压疾病的风险(RR=1.89,95%CI:1.14-3.12;4项RCT,N = 1214;GRADE中等质量证据)。

不确定的

生活方式 VS 常规护理

有关儿童肥胖(RR=0.91,95%CI:0.75-1.11;3项RCT,N = 767;GRADE中度质量证据)和低血糖的证据是不确定的 (平均 RR 0.99, 95%CI: 0.65-1.52;6项RCT,N = 3000;GRADE中等质量证据)。

运动组 VS 对照组

关于剖腹产(RR=0.86,95%CI:0.63-1.16;5 项RCT,N = 316;GRADE中等质量证据)和围产期死亡或严重并发症(RR=0.56,95%CI:0.12-2.61;2项RCT,N = 169;GRADE中等质量证据)的证据是不确定的。

胰岛素 VS 口服治疗

以下结局的证据是不确定的:先兆子痫(RR=1.14,95%CI:0.86-1.52;10项RCT,N=2060),剖腹产(RR:1.03,95%CI:0.93-1.14;17项RCT,N=1988),大于胎龄儿(平均 RR=1.01,95%CI:0.76-1.35;13项RCT,N=2352),围产期死亡或严重并发症(RR=1.03;95%CI:0.84-1.26;2项RCT,N=760)。这些结局的证据质量被GRADE评定为中等。

胰岛素 VS 饮食控制

围产期死亡的证据是没有定论的(RR=0.74, 95%CI:0.41-1.33;4项RCT,N=1137;GRADE中等质量证据)。

胰岛素 VS 胰岛素

有关天冬胰岛素和赖脯胰岛素在剖腹产风险上的证据是无定论的(RR=1.00,95%CI:0.91-1.09;3项RCT,N=410;GRADE中等质量证据)。

无法下结论的

无法下结论的有:生活方式与常规护理在会阴创伤、产后抑郁、新生儿肥胖、产前检查或入院次数上的比较;饮食控制和对照组在先兆子痫和剖腹产的比较;肌醇与安慰剂在低血糖上的比较;二甲双胍与格列本脲在妊娠高血压、妊娠引起的高血压、死亡或严重并发症上比较;胰岛素与口服治疗在发展成2型糖尿病上的比较;集约管理与常规护理在引产和大于胎龄儿上的比较;餐后和餐前血糖监测在大于胎龄儿上的比较。证据质量的范围是从中等,低到非常低。

翻译备注: 

译者:曾梦遥(复旦大学博士生);审校:李迅(北京中医药大学循证医学中心)

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