注射药物与吸入药物在老年人非心脏手术期间维持全身麻醉的认知结局。

研究背景

老年人(60岁以上)手术期间使用麻醉频次正在增加。

传统上,一般使用吸入药物(患者吸入的气体)来维持全身麻醉,需要对其进行调整以确保患者在手术期间保持无意识而不接受过多的麻醉。另一种方法是使用异丙酚,在整个麻醉过程中注射到静脉中; 这称为全静脉麻醉(total intravenous anaesthesia, TIVA)。

老年人在手术后更容易出现思维混乱或思考问题,这可能会在术后数天内发生。这些认知问题可持续数周或数月,并可影响患者做计划、集中注意力、记忆或进行日常生活活动的能力。我们观察了术后两种类型的混乱:谵妄(意识和注意力的问题,通常是暂时性的)和认知功能障碍(大脑功能的持续性问题)。

使用异丙酚的TIVA可能是吸入药物的一个很好的替代方案,使用TIVA的患者被认为会感到更少的恶心和呕吐,并在麻醉后醒来更快。然而,就术后认知结局而言,哪种麻醉技术更好还是未知的。

系统综述问题

本综述的目的是比较使用TIVA或吸入麻醉维持老年人非心脏手术全身麻醉时术后的认知功能、死亡人数、手术期间低血压的风险、留在麻醉苏醒室(postanaesthesia care unit, PACU)的时间和住院时间。

研究特征

证据检索时间截止到2017年11月。本综述纳入了28项研究,共涉及4507名受试者。我们正在等待4项研究的充分信息进行分类。

所有研究均纳入了接受非心脏手术的老年人,并对在维持全身麻醉期间使用的异丙酚为基础的TIVA和吸入剂进行了比较。

主要结局

根据5项研究(321名受试者)的麻醉维持剂类型,我们发现术后谵妄很少或没有差异。我们发现,在7项研究(869名受试者)中使用含异丙酚的TIVA时,患有术后认知功能障碍的人较少。我们将一项研究排除在这一结局的分析之外,因为该研究作者使用了非标准的麻醉方法。

我们发现3项研究(271名受试者)的死亡人数差异很小或没有差异。我们没有结合手术期间的低血压或PACU停留时间的数据,因为我们注意到研究中存在的差异,这可能是由于患者管理的差异(低血压)以及每项研究中定义PACU停留时间的差异所致。我们在4项研究(175名受试者)中发现住院时间差异很小或没有差异。

证据质量

许多研究没有充分报告随机产生的方法,所有研究都存在来自麻醉师的高偏倚风险,麻醉师需要了解他们所使用的麻醉剂类型。一些研究中的结局评估员知道受试者所在的研究组。我们注意到在3项研究中,受试者大量丢失,一些研究在治疗疼痛的药物类型、评估患者深度无意识监测器的类型和研究开始时受试者特征方面存在组间差异, 这些因素可能会影响结果。很少有研究报告了临床试验注册。我们发现很少有关于这两种结局(死亡率和住院时间)的研究,这使得结果不太精确。我们判断术后谵妄、死亡人数、PACU停留时间和住院时间的证据是低确定性的,术后认知功能障碍,以及术中低血压也是低确定性证据。

含异丙酚的TIVA可能会减少术后认知功能障碍。我们不确定选择麻醉剂(含异丙酚的TIVA或吸入剂)是否会影响术后谵妄,死亡率和住院时间。我们在数据库和临床试验注册平台中发现了11项正在进行的研究。在未来的综述更新中纳入这些研究,将为综述结局提供更多确定性。

结论: 

我们不确定基于异丙酚的TIVA或吸入剂的维持是否会影响术后谵妄发生率、死亡率或住院时间,因为证据的确定性非常低。我们发现低确定性的证据表明,使用以异丙酚为基础的TIVA麻醉维持可能会降低POCD。由于研究之间的异质性,我们无法对PACU术中低血压或住院时间的结局进行meta分析。我们从临床试验注册平台中检索确定了11项正在进行的研究,在未来的综述更新中纳入这些研究,可能会为综述结局提供更多确定性。

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背景: 

在老年外科人群(超过60岁)中使用麻醉剂的情况正在增加。术后谵妄是一种急性状态,其特征是对环境的意识降低和注意力受到干扰,通常发生在手术后24至72小时之间,并且可影响高达60%的老年外科患者。术后认知功能障碍(Postoperative cognitive dysfunction, POCD)是一种新发的认知障碍,可能在术后持续数周或数月。

传统上,使用吸入剂维持外科麻醉。潮气末浓度需要调整,以平衡老年人出现意外意识和过量给药的风险。作为替代方案,基于异丙酚的全静脉麻醉(total intravenous anaesthesia, TIVA)可提供更快的恢复并减少术后恶心和呕吐。使用具有靶控输注(Target controlled infusion, TCI)的TIVA允许使用基于患者的年龄,性别,体重和身高的算法来计算血浆和效应部位浓度。

TIVA是一种老年人外科麻醉吸入维持剂的可行替代品。然而,就术后认知结局而言,最佳技术尚不清楚。

目的: 

本综述的目的是比较使用异丙酚为基础的TIVA或吸入麻醉进行非心脏手术的老年人的全身麻醉维持的术后认知功能,死亡率,低血压风险,留在麻醉苏醒室(Postanaesthesia care unit, PACU)的时间和住院时间。

检索策略: 

我们检索了Cochrane对照试验中心注册库(CENTRAL;2017年第11期),MEDLINE(1946年至2017年11月),Embase(1974年至2017年11月)和PsycINFO(1887年至2017年11月)。我们检索了临床试验注册库正在进行的研究,并对相关文章进行前后向引文检索。

纳入标准: 

我们纳入了随机对照临床试验(Randomized controlled trials, RCT),受试者在60岁以上,并计划在全身麻醉下进行非心脏手术。我们还计划纳入半随机试验。我们比较了以异丙酚为基础的TIVA与吸入麻醉维持两种麻醉维持。

资料的收集与分析: 

两位综述作者独立评估了纳入的研究、提取资料、评价偏倚风险和合并数据结果。

主要结果: 

我们纳入了28项RCT,4507名被随机的受试者接受了不同类型的手术(主要是心血管、腹腔镜、腹部、整形外科和眼科手术)。我们没有发现半随机试验。有四项研究正在等待分类,因为我们没有足够的信息来评估合格性。

所有研究都比较了以异丙酚为基础的TIVA与吸入麻醉维持。6项研究是多臂的,并且纳入了额外的TIVA组,额外的吸入性维持或两者兼而有之。吸入维持剂包括七氟醚(19项研究),异氟醚(8项研究)和地氟醚(3项研究),还有1项研究没有明确说明(仅报告摘要)。一些研究还报告了使用硬膜外镇痛/麻醉、芬太尼和瑞芬太尼。

我们发现在许多研究中随机生成的方法报告不充分,并且所有研究都存在高风险的实施偏移,因为对研究组的麻醉师实施盲法是不可行的。13项研究描述了对结局评价员的盲法。3项研究具有高风险的磨损偏倚,因为我们注意到6项研究中各组间镇痛药的使用存在差异,5项研究的基线特征存在差异。很少有研究报告临床试验注册,这影响了对选择性报告偏倚风险的评估。

根据麻醉维持剂的类型,我们没有发现术后谵妄发生率差异的证据(比值比(OR)0.59,95%置信区间(CI)是[0.15, 2.26];321名受试者;5项研究;非常低确定性证据); 我们在敏感性分析中注意到,在1项研究中使用不同的时间点可能会影响该结果的方向。有13项研究(3215名受试者)报告了POCD,其中6项研究报告了无法合并的数据;我们注意到其中4项研究中的POCD评分没有差异,在1项研究中,数据处于与其他研究无法比较的时间点。我们从meta分析中排除了一项大型研究,因为研究调查人员使用了非标准麻醉管理,这项研究在方法上与其他研究没有可比性。我们将7项研究的数据合并起来,发现TIVA可能会降低POCD的低确定性证据(OR=0.52,95%CI=[0.31, 0.87];869名受试者)。

我们没有发现30天死亡率存在差异的证据(OR=1.21,95%CI=[0.33, 4.45];271名受试者;3项研究;非常低确定性证据)。12项研究报告了术中低血压。对于这一结局,我们没有对11项研究进行meta分析。我们注意到这些数据在视觉上不一致,这可以通过临床管理中可能的变化和每项研究中用于管理低血压的药物来解释(降级为低确定性证据);一项研究以无法合并的格式报告数据,我们注意到本研究中术中低血压组间的差异很小或没有差异。8项研究报告了PACU的停留时间,我们没有对7项研究进行meta分析。我们注意到这些数据在视觉上不一致,这可能是由于该结局的时间点定义可能存在差异(降级为极低确定性证据);1项研究中报告的数据不清楚。根据麻醉维持剂的类型,我们没有发现住院时间存在差异的证据(平均差(MD)0天,95%CI=[-1.32, 1.32];175名受试者;4项研究;非常低确定性证据)。

我们使用GRADE方法,降低了每个结局的证据确定性。降级的原因包括:研究限制,因为一些纳入的研究的随机生成的方法报告不充分,磨损偏移或选择报告偏倚是高风险的;不精确性,因为我们发现研究很少;不一致性,因为我们注意到不同研究的异质性。

翻译备注: 

译者:杨思红;审校:刘雪寒。北京中医药大学循证医学中心。2019年4月9日

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