角膜移植的两种外科技术(用供体组织替换眼睛的透明部分)

本综述的目的是什么?
Cochrane系统综述的目的是比较两种不同的角膜移植手术:后弹力层角膜内皮移植术(Descemet’s membrane endothelial keratoplasty,DMEK)和后弹力层剥离自动化角膜内皮移植术(Descemet’s stripping automated endothelial keratoplasty,DSAEK)。Cochrane系统综述的作者收集并分析了所有相关的研究来回答这个问题,共纳入4项研究。

主要信息
与DSAEK相比,DMEK对于提高视力的效果更好。DMEK可能会导致并发症发生率增加,但是这些并发症并不经常发生,而且可以在不进行进一步手术的情况下加以处理。

本系统综述研究了什么?
角膜是眼睛前面的一层清晰(透明)的物质。在某些情况下,如费氏角膜内皮营养不良,排列在角膜内侧(内皮)的细胞就会出现问题。这会导致视力模糊。医生可以通过做角膜移植来恢复视力,即用供体组织替换角膜组织。当只更换内皮时,这就是“后弹力层角膜内皮移植术”,或者说DMEK。另一种角膜移植是替代内皮以及角膜中的下一层组织。这就是所谓的“后弹力层剥离自动化角膜内皮移植术”,或者说DSAEK。

Cochrane系统综述的作者旨在探索DMEK或DSAEK术后视力是否得到提升,以及手术并发症如何。

本综述的主要结果是什么?
Cochrane系统综述作者发现了4项相关研究。这些研究纳入了那些一只眼接受DSAEK角膜移植后,第二只眼接受DMEK角膜移植的患者。这些研究分别在加拿大、德国、印度和美国进行。没有研究受到商业赞助。

Cochrane系统综述的作者评价研究的证据质量为低或极低,理由是第一只眼的手术和第二只眼的手术可能本来就不同,而非DEMK和DSAEK带来的差异,且数据有限或不一致。

结果是:

• 与DSAEK相比,DMEK对于提高视力的效果更好(低质量证据)。这种差异相当于在视力表上多看到一两行。

• 没有受试者出现术后视力严重丧失。严重视力丧失被定义为视力比6/60或20/200更差。对于这一罕见结局,这些研究都没有足够的受试者数据来得出可靠的结论(极低质量证据)。

• 这些研究测量了手术后内皮细胞的数量,但是研究结果不一致(极低质量证据)。

• 几乎所有受试者的移植物存活率都很高,很少有移植物排斥反应,没有移植失败的受试者。对于这些罕见结局,这些研究都没有足够的受试者数据来得出可靠的结论(极低质量证据)。

• DMEK可能会导致更高的早期手术并发症发生率。100例DSAEK患者中有1到2例发生移植物脱位,而DMEK患者发生移植物脱位的频率要比DSAEK患者高出5倍。这一差异结果可信度较低,差异可能更小也可能更大(极低质量证据)。移植物脱位发生在手术后几天或几周内,通常通过向眼内注入空气(“再填充”)来治疗。

本系统综述的时效性如何?
Cochrane系统综述的作者检索了2017年8月之前发表的研究。

结论: 

这篇综述纳入了对FED导致的角膜内皮功能衰竭患者进行的研究,对于这些患者,DMEK和DSAEK都可以考虑,并且低质量证据表明DMEK在最终的最佳矫正视力方面更有优势,但代价是有更多脱位的移植物需要再填充(极低质量证据)。

阅读摘要全文
背景: 

角膜内皮移植已成为治疗角膜内皮功能障碍的金标准,取代全层角膜移植,称为穿透性角膜移植术。存在两种不同角膜内皮移植术:后弹力层角膜内皮移植术(Descemet’s membrane endothelial keratoplasty,DMEK)和后弹力层剥离自动化角膜内皮移植术(Descemet’s stripping automated endothelial keratoplasty,DSAEK)。两者移植术都在全世界范围内应用。

目的: 

比较DMEK和DSAEK在治疗费氏角膜内皮营养不良(Fuch’s endothelial dystropy,FED)和假晶状体大疱性角膜病(pseudophakic bullous keratopathy,PBK)的疗效和安全性。

检索策略: 

我们检索了Cochrane对照试验中心注册库(Cochrane Central Register of Controlled Trials,CENTRAL)(包括Cochrane眼睛和视力小组试验注册库(Cochrane Eyes and Vision Trials Register))(2017年第7期)、MEDLINE Ovid、Embase Ovid、LILACS BIREME、the ISRCTN registry、ClinicalTrials.gov、和国际临床试验注册平台(International Clinical Trials Registry Platform,ICTRP)。检索的日期为2017年8月11日。

纳入标准: 

我们纳入了任何比较DMEK和DSAEK治疗角膜内皮衰竭的随机对照试验(randomised controlled trials,RCTs)和非随机、对侧眼的试验。

资料的收集与分析: 

两位系统综述作者独立地筛选了检索结果、评估了试验质量并且使用Cochrane要求的标准方法步骤提取了数据。主要结局是用最小分辨率对数( logarithm of the Minimum Angle of Resolution,logMAR)测量的最佳矫正视力(best corrected visual acuity,BCVA)。次要结局是内皮细胞计数、移植排斥反应、初次移植失败和移植物脱位。我们用ROBINS-I工具来评估非随机研究(non-randomised studies,NRSs)的偏倚风险等级。

主要结果: 

我们没有发现任何随机对照试验,但是发现了4项非随机研究,共涉及72名受试者(144只眼睛),这些受试者一只眼接受了DSAEK治疗,接着另一只眼接受了DMEK治疗。4项研究的受试者都为成人,确诊为FED及内皮功能衰竭,需要角膜移植来治疗视力损伤。我们没有发现任何PBK为受试者的研究。这些试验发表于2011年到2015年间;由于试验中都是先对一只眼给予DSAEK干预而后对另一只眼给予DMEK干预,存在潜在的未知混杂因素的影响,因此被评为高偏倚风险。2项研究报告了12月时的结果,1项研究为6个月,1项研究为6到24个月的结果。在治疗12月时,与DSAEK相比,DMEK能更有助于改善内皮功能衰竭患者的最佳矫正视力水平(均差(Mean difference ,MD)-0.14,95%置信区间(Confidence interval,CI)-0.18到-0.10logMAR,4项研究,140只眼,低质量证据)。没有受试者出现视力严重损伤(最佳矫正视力为1.0logMAR或更高;极低质量证据)。就内皮细胞计数这一结局(4项研究,134只眼),我们无法得出任何结论,因为2项研究显示组间没有差异,而另外2项则显示DMEK组细胞密度更高(极低质量证据)。4项研究(144只眼)中,无初次移植失败,1例移植物排斥反应(极低质量证据)。最常见的并发症是移植物脱位,在100名接受DSAEK治疗的受试者中有1到2人发生了移植物脱位,但是在DMEK治疗中更常见,尽管不能精确估计这种差异(风险比(risk ratio,RR)5.40,95% CI 1.51到19.3;4项研究,144只眼,极低质量证据)。

翻译备注: 

译者:温海煜(北京中医药大学人文学院),审校:梁宁(北京中医药大学循证医学中心)。2019年1月5日

Tools
Information
Share/Save