研究背景
脑转移是癌细胞从疾病最初开始的地方（原发肿瘤）扩散到大脑，形成一个或多个肿瘤。在大多数情况下，脑转移是在疾病晚期确诊的多发性病变。然而，有些可能作为唯一的病灶被检测到，或是恰巧发生于局部中枢神经系统的全身唯一转移灶（孤立性脑转移），或是单一的脑转移合并其他器官系统的转移（单发性脑转移）。
手术和立体定向放疗是目前可用于单发性和孤立性脑转移瘤的两种治疗方法。手术包括组织活检 （通过显微镜观察由钻孔取出的小片肿瘤组织），或者通过广泛的外科手术 （开颅）试图彻底切除转移。立体定位放射治疗是一种外照射疗法，电离辐射束能精确地聚焦于脑转移。可以通过单剂量治疗（单次立体定向放射外科）或通过多个较小剂量进行治疗（多次分割立体定向放疗）。
综述问题
手术或立体定向放疗治疗单发性或孤立性脑转移的有效性和安全性如何？
研究特征
我们检索了截至2018年3月25日的相关数据库。我们发现了2项临床试验，共85名单发性脑转移或孤立性脑转移受试者。1项试验纳入了64名脑转移的受试者，另1项纳入的是孤立性脑转移受试者（22名随机入组，21名数据进行了分析）。由于难以找到符合纳入标准或同意参加的受试者，2项研究都提前终止了。1项试验比较了手术联合全脑放疗 (Surgery plus whole brain radiotherap，WBRT) 与立体定向放射治疗，另1项试验比较了手术联合 WBRT 与立体定向放射外科治疗联合 WBRT的效果。
主要结果
由于研究中纳入的受试者人数很少，2项研究都没有足够的把握度来得出手术对比立体定向放疗对单发性或孤立性脑转移受试者整体生存、不良事件、无进展生存期或生活质量影响的结论。
证据质量
由于每项试验受试者很少，且受试者和研究人员因为已经知道试验的干预情况（未施盲）而在评价结局指标如不良事件和生活质量时可能受到影响，证据存在不精确性和偏倚风险，因而证据质量被评为低或非常低。虽然由于干预的自然属性，对受试者施盲难以实现，但研究作者并没有提到降低偏倚风险的其他方法，例如在数据分析中施加盲法。
目前，还没有确切的证据表明手术对比立体定向放疗对单发性或孤立性脑转移患者总生存期、不良事件、无进展生存期和生活质量的有效性和安全性；是否获益必须基于具体病例报告，直至可以提供有良好把握度和设计的试验数据。考虑到受试者招募的困难，应考虑采用国际多中心的方法进行今后的研究。
脑转移是肿瘤细胞由原发部位扩散到大脑而产生，是癌症患者发病和死亡的常见原因。20%到40% 的人在疾病进程中会发生脑转移。脑转移也是最常见的脑恶性肿瘤类型。单发性和孤立性脑转移比较少见，而选择最合适的治疗手段是一个临床挑战。手术和立体定向放疗是两种治疗选择。对于外科手术，肿瘤切除术是采用显微外科技术进行的，而在立体定向放疗中，外部电离辐射光束可集中于脑转移。立体定向放疗可给予单一剂量，称为单次放射外科，或通过多个剂量，称为分割立体定向放疗。手术还是立体定向放疗对单发性或孤立性脑转移更有效尚不确定。
评估手术对比立体定向放疗对单发性或孤立性脑转移的有效性和安全性。
我们检索了Cochrane临床对照试验注册库（CENTRAL，第3期，2018年3月），MEDLINE和EMBASE中的相关研究（截止到2018年3月25日）。我们还检索了临床试验数据库、灰色文献并手工检索相关文献。
我们纳入手术对比立体定向放疗，单次（立体定向放射外科）或多分割（分割立体定向放疗），治疗单发性或孤立性脑转移的随机对照试验（Randomised controlled trials, RCTs）。
两位综述作者筛选了所有的文献，用 Cochrane 评价工具评价了所纳入研究的质量，并进行了数据提取。主要结局是总生存期和不良事件。次要结局包括无进展生存期和生活质量。我们采用风险比（Hazard ratios, HRs）和95%置信区间（Confidence intervals, CIs）来分析总生存率和无进展生存期，使用相对危险度（Risk ratios, RRs）来分析不良事件。我们使用均差（Mean difference, MD）分析生活质量。
涉及85名受试者的2项RCT符合我们的纳入标准。1项研究为单发性未治疗的脑转移患者（n=64），另1项研究为孤立性脑转移的患者 （22人随机入组， 21人进入分析）。我们还检索到1项试验显示已完成而结果待定状态，这篇研究可能会在未来进行更新时纳入分析。纳入的2项研究由于受试者招募困难而提前终止。1项试验比较了手术联合全脑放疗（Surgery plus whole brain radiotherapy， WBRT）与单独立体定向放射外科治疗的效果，1项试验比较了手术联合 WBRT 与立体定向放射外科治疗联合 WBRT的治疗效果。由于不同试验干预措施存在临床异质性，所以无法进行Meta 分析。所有的试验都被评价为高偏倚风险，且证据的整体质量被评价为低或极低。
针对以上两种干预对照类型，我们均没有发现两组间存在整体生存率的差异。手术联合 WBRT 对比单独立体定向放射治疗：HR 0.92，95% CI 0.48 到 1.77；64名受试者，非常低质量证据。由于存在偏倚风险和不精确性，我们将证据降级为非常低。手术联合 WBRT 对比立体定向放射外科治疗联合WBRT：HR 0.53，95% CI 0.20 到 1.42；21名参与者，低质量证据。由于存在不精确性，我们将证据质量降级为低。2项研究均报告了不良事件，结果显示手术联合 WBRT 与单独立体定向放射外科治疗相比无差异 （RR 0.31，95% CI 0.07 至 1.44；64 名受试者），手术联合 WBRT 与立体定向放射外科治疗联合WBRT 无差异（RR 0.37，95% CI 0.05 到 2.98；21 名受试者）。大多数不良事件与放疗毒性有关。由于偏倚风险和不精确性，我们将证据质量降级为非常低。
手术联合 WBRT 与立体定向放射外科联合 WBRT 相比对无进展生存期的效果，组间没有差异（HR 0.55，95% CI 0.22 到 1.38；21 名受试者，低质量证据）。由于不精确性，我们将证据质量降级为非常低。另1项研究没有清楚报告这一结局。总体来说，这2项研究在生活质量方面组间没有差异。手术联合 WBRT 对比立体定向放射外科术联合 WBRT 的研究发现，使用QLQ-C30 量表评估治疗两个月后的生存质量，组间没有差异（MD-10.80，95% CI-44.67 到 23.07；14 名受试者，非常低质量证据） 。由于存在偏倚风险和不精确性，我们将证据质量降级为非常低。
译者：杨鸣；审校：梁宁（北京中医药大学循证医学中心）。2019年1月5日。