产前使用孕激素预防多胎妊娠妇女发生早产

综述的问题是什么?

超过半数的双胞胎妊娠妇女在妊娠第37周之前分娩(早产),而三胎妊娠妇女发生早产的可能性更高。与足月出生的婴儿相比,早产儿更容易发生死亡或出现健康问题。黄体酮是人体自然产生且有助于维持妊娠的孕激素。

为什么这个问题很重要?

多胎妊娠妇女在怀孕期间使用黄体酮 (注射、口服、阴道栓剂或凝胶) 对妇女及其婴儿是否有益或有害尚不清楚。

我们发现了什么证据?

我们于2016年11月1日检索了相关证据,并在本综述中纳入了17项随机对照试验(涉及4773名妇女)。

在研究中,接受肌肉注射黄体酮的孕妇与接受安慰剂(安慰治疗)的孕妇相比较,黄体酮组中有更多人在妊娠第34周之前发生分娩(低质量证据)。针对在婴儿出生前或出生后不久发生死亡的可能性,各组别之间没有明显的差异(低质量证据)。没有研究报告是否有产妇死亡以及婴儿是否有长期发育问题或残疾。黄体酮组和安慰剂组在其他重要结局方面几乎没有差异,如37周前早产(高质量证据);28周前早产(中等质量证据)以及婴儿出生体重小于2500克(中等质量证据)。这些试验没有关于儿童结局的报道。

在进行阴道给药黄体酮的研究中,黄体酮组和安慰剂组的妇女在妊娠第34周前的早产上几乎没有差别(低质量证据);尽管黄体酮组在妊娠第34周前分娩的人数相对较少,但这一发现具有偶然性。两组中婴儿出生前或出生后不久死亡的人数是相似的(低质量证据)。没有研究报告孕产妇死亡或婴儿的长期发育结局。接受阴道给药黄体酮组和安慰剂组在其他重要结局方面几乎没有差异,如37周前早产(高质量证据);28周前早产(中等质量证据)以及婴儿出生体重小于2500克(中等质量证据)。这些试验没有关于儿童结局的报道。对于其他结局指标,除了剖腹产之外,我们没有发现明显的组间差异。接受阴道给药黄体酮的妇女相对于安慰剂组的剖腹产人数较少(尽管组间差异不大(7%))。接受阴道给药黄体酮的妇女的婴儿出生后需要机械通气辅助呼吸的人数相对较少。

我们没有发现任何关于口服黄体酮的研究。

这意味着什么?

总体而言,对于多胎妊娠的妇女,使用黄体酮(肌肉注射或阴道给药)治疗似乎不会降低早产的可能性或改善婴儿的结局。

今后的研究可侧重于收集每位受试者的个人信息,以便能将多胎妊娠妇女通过肌肉注射和阴道给药黄体酮治疗的情况均考虑在内。

结论: 

总体而言,对于多胎妊娠的妇女,黄体酮的使用(肌肉注射或阴道给药)似乎与降低早产风险或改善新生儿结局无关。

今后的研究可侧重于利用每位受试者全面的资料信息进行Meta分析,包括多胎妊娠妇女通过肌肉注射和阴道给药黄体酮有关的所有资料,然后再考虑是否需要针对高危妇女(如多胎妊娠妇女和超声波测定宫颈长度较短的妇女)进行试验。

阅读摘要全文
背景: 

多胎妊娠是早产的一个重大危险因素,超过50%的双胎妊娠妇女会在妊娠第37周前分娩。婴儿早产被认为会增加许多不良的健康结局的风险,还会导致了一半以上的围产期总死亡率。黄体酮是人体内自然产生的、对维持妊娠有一定作用的孕激素,但对多胎妊娠具有早产高危的妇女使用黄体酮是否有效及安全尚不明确。

目的: 

本综述的目的是评估黄体酮的使用对预防多胎妊娠妇女早产的好处与危害。

检索策略: 

我们检索了Cochrane妊娠和分娩组的试验注册库(Cochrane Pregnancy and Childbirth Group's Trials Register)、ClinicalTrials.gov、WHO国际临床试验注册平台(WHO International Clinical Trials Registry Platform)(ICTRP)(于2016年11月1日)和获得研究的参考文献列表。

纳入标准: 

我们纳入了通过任何给药途径使用孕激素以预防多胎妊娠妇女早产的随机对照试验。半随机试验或交叉研究则不被纳入。

资料的收集与分析: 

两名综述作者独立评估检索结果的合格性,提取资料,评估偏倚风险,并对证据的质量进行了分级。

主要结果: 

我们纳入了17项试验,这些试验都比较了进行阴道给药或肌肉注射黄体酮组和使用安慰剂或无治疗组,共涉及4773名妇女。大多数纳入研究的偏倚风险较低,但有四项研究出现了盲法不充分、在随访中有大量失访,或两者都有的状况,也可能由于报告表达不够充分而难以让我们做出准确判断。我们将证据从分级,统计异质性、数据收集设计中的局限性以及效果评估的不准确性将使证据质量被降级。

1. 肌肉注射黄体酮组与安慰剂或无治疗组相对比

与安慰剂组相比,接受肌肉注射黄体酮的妇女出现 34周前早产 的人数更多(风险比(risk ratio, RR)为1.54,95%置信区间(confidence interval, CI)为1.06 - 2.26,399名妇女,2项研究,低质量证据).虽然黄体酮组围产期死亡的发生率相对较高,但不同研究之间存在高度异质性以及对效果评估有很大的不确定性(平均RR=1.45, 95%CI= 0.60 - 3.51,3089名婴儿,6项研究,I2=71%,低质量证据)。没有研究报告产妇死亡在随访中发现儿童主要神经发育障碍的情况。

黄体酮组和安慰剂组在其他重要结局方面几乎没有明显群体差异 (37周之前的早产(RR=1.05,95%CI=0.98 - 1.13;2010名妇女;5项研究;高质量证据);28周之前的早产 (RR=1.08,95%CI=0.75 - 1.55;1920名妇女;5项研究;中等质量证据);婴儿出生体重低于2500克(RR=0.99,95%CI=0.90 - 1.08;4071名婴儿;5项研究; I2 = 76%,中等质量证据))。这些试验没有关于儿童结局的报道。

2. 阴道给药黄体酮与安慰剂或无治疗组相对比

两组在34周前早产的发生率上没有明显差异(平均RR=0.83, 95%CI=0.63 - 1.09;1727名妇女;6项研究;I2=46%;低质量证据).虽然黄体酮组出现34周前早产的人数更少,但在统计学上两组无显著差异。黄体酮组围产期死亡的发生率相对较高,但不同研究对效果评估有很大的不确定性且这一结果的证据质量很低(RR=1.23,95%CI=0.74 - 2.06;2287名婴儿;3项研究;低质量证据)。没有研究报告产妇死亡在随访中发现儿童主要神经发育障碍的情况。

两组在其他母婴结局方面几乎没有明显群体差异(37周前早产(平均RR=0.97,95%CI=0.89 - 1.06;1597名妇女;6项研究;中等质量证据); 28周前早产(RR=1.22,95%CI=0.68 - 2.21;1569名妇女;4项研究;低质量证据);婴儿出生体重低于2500克 (RR=0.95,95%CI=0.88 - 1.03;3079名婴儿;4项研究;I2=49%,中等质量证据))。这些试验没有关于儿童结局的报道。

对于次要结局,除了剖腹产之外,两组在其他产妇结局中没有明显群体差异。接受阴道给药黄体酮的妇女相对于安慰剂组剖腹产人数较少,尽管组间的差别并不大(7%)(RR=0.93,95%CI=0.88 - 0.98;2143名妇女;6项研究;I2=0%)。除机械通气之外,两组在其他婴儿结局均无明显的群体差异,接受了阴道给药黄体酮的妇女的婴儿出生后需要机械通气的人数相对较少(RR=0.61, 95%CI=0.48 - 0.77;3134名婴儿;5项研究)。

翻译备注: 

译者:曾梦遥(复旦大学上海市计划生育科学研究所博士生);审校:刘雪寒(北京中医药大学循证医学中心)。

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