促进咳嗽,使成人和儿童危重患者脱离呼吸管(拔管)或脱离呼吸机(撤机)

背景和意义

需要机器(通风机)辅助的成人和儿童危重患者,可能会发生咳嗽困难和难以清除分泌物。从而降低了患者去除呼吸管(拔管)和脱离机器协助呼吸的概率。患者的呼吸肌可能很虚弱,可能患有神经肌肉疾病,脊髓损伤,或限制性肺部疾病,或正在发生谵妄,认知功能障碍或镇静剂的额外效应。诸如通过多次呼吸增大肺内空气体积(呼吸累积)、利用机械通气设备人工或机器辅助咳嗽之类的技术,可用来促进患者咳嗽。但这些技术对于成人和儿童危重患者潜在的帮助作用尚不清楚。

系统综述问题

对于机械通气、加护病房的成人和儿童危重患者,咳嗽激发技术的应用能提高成功拔管和撤机的概率吗?

系统综述目的

通过咳嗽激发技术应用于危重症患儿和儿童的对照研究,观察这些技术是否有助于他们脱离呼吸机,并确定是否有相关的危害。我们要观察的并发症包括血压降低、血压升高、心律失常、胸腔内空气漏出到胸腔、咳血和需要新呼吸管的粘液堵塞。

系统综述发现

我们检索到2项随机对照临床试验(含95例成人受试者)和1项非随机对照研究(含17例大于4周的儿童),三个研究是在葡萄牙、加拿大和美国开展的。我们对2项随机对照试验的质量评定为不明确,1项非随机研究为低质量。其中规模最大的一项随机对照试验(75名受试者)发现,83%的成功率为拔管机械和人工辅助咳嗽结合使用,较对照组的53%(拔管成功超过1½倍)(质量非常低的证据)。使用机械手和人工辅助咳嗽的人使用呼吸机的时间会少六天(质量非常低的证据)。没有受试者在这项试验中死亡。

两项随机对照试验报告了并发症。一名接受机械辅助咳嗽的受试者血压持续下降;另一名接受呼吸叠加法和吸痰并人工辅助咳嗽的受试者血压持续升高。在一项试验中,将呼吸管去除后,在未接受机械辅助咳嗽有分泌物潴留组的受试者更多,发生氧气水平下降,需要呼吸管插入(发生比例为9:2,质量非常低的证据)。

非随机对照试验报告,接受干预措施辅助咳嗽的六名儿童呼吸管可以移除。在这项非随机对照试验中,只有接受咳嗽激发技术的儿童报告死亡。一名儿童死亡,但是与咳嗽技术不相关。这项试验没有报告与辅助咳嗽相关的不良事件。纳入的研究中没有一项研究单独评估咳嗽激发技术。两项随机对照试验结合了人工辅助咳嗽联合机械辅助(MI-E,机械通气组)或呼吸叠加法,非随机对照试验同时使用了以上三种方法。

结论

单一试验结果的、质量非常低的证据表明,咳嗽促进技术可能会增加成功去除呼吸管的概率,减少机械通气的时间,而不会造成伤害。鉴于受试者数量有限,很难确定该项技术的伤害。

结论: 

咳嗽激发技术对于危重患者疗效的整体证据质量非常低。咳嗽激发技术用于机械通气危重病人会出现一些不良事件。

阅读摘要全文
背景: 

发生拔管或撤机失败的原因有多种,其中主要原因包括无法咳嗽或分泌物滞留。咳嗽激发技术,例如肺容量扩充以及人工或机械辅助咳嗽,常用于预防和管理与慢性疾病相关的呼吸道并发症,尤其是神经肌肉疾病,并可能改善急性呼吸衰竭患者的短期和长期预后。然而,咳嗽激发技术对促进拔管和预防拔管后呼吸衰竭的作用尚不清楚。

目的: 

本研究的主要目的是,对于住进设置机械通风管理的加护病房(例如重症监护室ICU,专业撤机中心,中间型呼吸监护室,或高依赖病房HDU)的危重成人或儿童急性呼吸衰竭患者,比较应用咳嗽激发技术和未应用咳嗽激发技术对确定拔管成功的效果。

次要目的是确定咳嗽激发技术对于再插管、撤机、机械通气和脱机时间、住院天数(重症监护室和普通病房)、肺炎、气管切开的位置和气管拔管,以及死亡率(加护条件下,住院期间和出院后)影响的效果。我们评价通过人工气道(或无创面罩一次拔管/拔管)应用咳嗽激发技术相关的危害,包括血流动力学异常、心律失常、气胸、咯血、粘液堵塞气道改变,以及该项技术可能有效的人群(如神经肌肉疾病或虚弱和脊髓损伤)。

检索策略: 

我们检索了Cochrane临床试验中心注册库(Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL,2016年第4期),MEDLINE (1946年至2016年4月),Embase (1980年至2016年4月),CINAHL (1982年至2016年4月),和ISI科学与会议记录数据库。我们搜索了PROSPERO和Joanna Briggs研究所数据库,相关专业团体的网站,以及五个专业协会年会(2011至2015)的会议摘要。不做语言或其他限制。我们应用PubMed进行了引文检索,并浏览参考文献以获取可能相关的研究和综述。我们联系通讯作者以获取其他发表或未发表的详细信息。我们还检索了未发表的研究和在临床试验注册平台已注册的正在开展的临床试验(至2016年4月)。至2016年4月

纳入标准: 

评价应用咳嗽激发技术对照未应用该技术的随机或半随机对照临床试验均被纳入。评价有害性的半随机对照临床试验被纳入。针对加护病房接受侵入性机械通气的成人或四周以上儿童的研究也被纳入。

资料的收集与分析: 

根据检索策略,两位作者独立浏览题目和摘要以确定纳入的研究。两位作者独立阅读全文进行评价,并独立完成数据提取和偏倚风险评估。

主要结果: 

我们筛选了2686篇文献,最终纳入两个临床试验(涉及95名受试者)和一个队列研究(含17名受试者)。两个随机对照临床试验的偏倚风险评估等级分别为不清楚和高风险,队列研究的偏倚风险评估等级为高风险。由于符合纳入标准的研究数量较少,我们只进行了描述性分析,未对数据进行汇总和meta分析。其中一个临床试验包含了75名受试者,试验报告机械通气组(mechanical insufflation-exsufflation,MI-E)的拔管成功率(48小时内不需要再插管)更高(82.9%:52.5%,P < 0.05,95%CI [1.13, 2.20],证据质量很低)。没有研究报告撤机成功或再插管有别于拔管成功。一个临床试验报告,机械通气组在通气时间上显著减少(均值 -6.1天,95%CI-8.4--3.8,证据质量很低)。一个临床试验报告了死亡率,但两个研究组中并没有受试者死亡。不良事件(两个临床试验报告)包括一名接受机械通气方案的受试者发生血液动力学改变。对照组中9名受试者(22.5%),机械通气组中2名受试者(6%)发生了分泌障碍和严重的低氧血症需要重新插管(RR 0.25, 95% CI 0.06-1.10)。在肺容量扩充试验中,一名受试者发生血压升高持续超过30分钟。没有受试者出现新发的心律失常、心率增加25%以上、或气胸。

应用GRADE进行结果评估,我们基于偏倚风险不清楚、无法评估一致性或发表偏倚、以及因纳入研究数量的限制导致的评价效果的不确定性,从而做出降级决定。

翻译备注: 

译者:夏芸,Secretary of Ethics Committee, Dong Fang Hospital of BUCM (北京中医药大学东方医院伦理委员会);审校:李迅 北京中医药大学循证医学中心。

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