营养干预措施对提高中低收入国家城市贫民窟儿童营养状况的效果

据联合国人居署估计,至少有10亿人生活在城市贫民窟,即城市中没有足够的医疗保健、清洁用水和卫生设施的地方。在本综述中,我们将低收入非正式定居点或贫民窟定义为缺乏一项或多项基本服务或基础设施指标。这些贫民窟中90%以上位于中低收入国家,居民通常生活贫困,食品安全得不到保障。饮食不足的后果之一是生长迟缓,即相对于年龄来说,身材非常矮小。生长迟缓与感染,认知(记忆和思维技能)和行为问题的易感性增加,成人工作绩效和收入降低有关。生活在中低收入国家城市环境中的儿童约有25%发育不良。在贫民窟地区,这个数字更高。例如,对于五岁以下儿童,在孟加拉国的达卡,这个数字是48%,而在印度的浦那为59%。

城市贫民窟尚未对改善婴幼儿生长的营养方法(干预措施)进行全面或系统的评估。我们在综述中纳入了15项研究,涉及9261名5岁以下儿童和3664名孕妇。大约73%的儿童不到一岁。这些干预措施提供了孕产妇教育;母亲、婴儿和儿童的营养补充剂;改善营养系统;或这些干预的组合,但不包括饮食调整。总体而言,这些研究的可靠性从极低到中等,因为这些研究的设计目的并不是应对与城市贫民窟社区相关的研究问题,因此会出现其他一些问题,例如研究对象的高流动性和高失访率。这意味着干预的有效性无法在以后进行恰当的评估。

我们评估了干预措施的效果,同时考虑了统计学和临床意义。当干预结果在统计学上不显著时,我们得出的结论是“效果不清楚”。

给予母亲营养补充剂对婴儿出生体重和身长没有影响,婴儿和儿童的营养补充对改善儿童身高或生长迟缓状况方面的效果尚无定论,母亲的教育干预对婴儿出生体重有积极影响,干预组婴儿的出生体重有478 g的阳性差异,以及改善支持营养的卫生系统对儿童生长迟缓状况的影响不确定,但对身高有积极影响。现有研究未报告关于这些干预措施的副作用。

综述表明,需要更好地了解城市贫民窟环境及其居民,因为有证据表明,本综述所包含的干预措施在城市贫困地区以外的其他地方取得了成功。需要更多证据证明结合营养特定和敏感的方法和规划的多部门干预,以及政府,非政府组织(NGO)以及商业部门的“上游”实践和政策,对贫困城市环境中低出生体重和生长迟缓的改善效果。

结论: 

根据贫民窟环境之外的证据,所有评估的营养干预措施都有可能减少生长迟缓,然而没有证据表明本综述中包含的干预措施有效(极低到中等质量的证据)。在这种环境下提出针对低出生体重和生长迟缓的特定营养干预措施时,应考虑到与城市贫民窟规划相关的挑战(高流动性,缺乏社会服务和高失访率)。需要更多证据证明结合营养特定和敏感的方法和规划的多部门干预,以及政府、非政府组织和商业部门的“上游”实践和政策对营养相关结局,如生长迟缓等的效果。

阅读摘要全文
背景: 

预防婴幼儿生长迟缓的营养干预措施最常用于中低收入国家(LMIC)的农村地区。很少有干预措施关注城市贫民窟。鉴于生活在贫民窟的婴幼儿生长迟缓的风险很高,因此需要对相关文献进行系统评价。城市贫民窟在生物、社会和政治变量方面是复杂的环境,需要根据这些变量评估营养干预的效果。为达到本次综述的目的,我们遵循了联合国人居署2004年对低收入非正式定居点或贫民窟的定义,即缺乏一项或多项基本服务或基础设施指标。

目的: 

评估营养干预对减少中低收入国家城市贫民窟5岁以下婴儿和儿童生长迟缓的影响,以及营养干预对除了生长迟缓以外的其他营养(消瘦和低体重)和非营养结局(社会经济、健康和发展)的效果。

检索策略: 

本综述采用了一种灵敏的检索策略,检索了电子数据库、文章的参考文献、会议记录、网站、灰色文献,并与1990年以来出版物的专家和作者联系。我们检索了32个数据库,包括英语和非英语语言(MEDLINE, CENTRAL, Web of Science, Ovid MEDLINE等)。我们在2015年11月至2016年1月期间进行了初步文献检索,并于2017年3月和2018年8月进行了再次检索。

纳入标准: 

研究设计包括随机(含整群随机)试验,半随机试验,非随机对照试验,前后对照研究,干预前后、中断时间序列(ITS)以及历史对照研究,对象是来自中低收入国家住在城市贫民窟的五岁以下婴儿和儿童。干预措施包括针对营养的母亲教育。主要结局是以厘米为单位的身长或身高,或者年龄别身长(length-for-age , LFA)或年龄别身高(height-for-age, HFA)的z值,以及出生体重(以克为单位)或是否存在低出生体重(LBW)。

资料的收集与分析: 

我们筛选了标题和摘要,如果可能符合纳入标准则检索全文。一名综述作者独立筛选了所有标题和摘要,并提取了所选人群、干预、对照和结果参数的数据,另外两名作者各评估一半。我们计算了平均选择差异(mean selection difference, MD)及其95%置信区间(confidence intervals, CI)。我们进行了干预水平的meta分析来估计综合效果,或者在不能meta分析时采用了叙述性的综合分析。我们以P<0.05来评估统计学显著性,并考虑干预结局的生物学或健康重要性。当效应值较小且统计上不显著时,我们得出的结论是“效果不清楚”。

主要结果: 

本系统综述纳入了15项研究,其中14项为随机对照试验(RCT)。干预发生在公认的贫民窟或贫困的城市或郊区。研究地点主要是孟加拉国,印度和秘鲁。受试者包括9261名婴儿和儿童以及3664名孕妇。没有饮食干预研究。所有纳入的研究都是营养补充和教育干预。干预措施包括孕妇补锌(三项研究),儿童微量营养素或宏量营养素补充(八项研究),孕妇营养教育(两项研究)和针对儿童的营养系统强化(两项研究)。有六种干预措施适应于城市环境,有七种干预针对家庭、社区或通过加强系统“提供服务”。主要综述结局来自七项针对LFA/HFA的研究,四项LBW研究,以及九项身长研究。

11项研究的总体偏倚风险较高,只有4项RCT的偏倚风险中等。总的来说,证据较复杂,报告了广泛的结局指标。因此,仅8项研究结果以meta分析形式报告,7项以叙述的形式报告。总体来说,证据的质量从非常低到中等不等。没有一项研究报告与公平问题有关的干预措施产生的不同影响。

孕妇补锌对于LBW或身长的影响 (与不补锌或安慰剂相比)(3项RCT)

没有证据表明对LBW有影响(MD=-36.13g, 95%CI [-83.61,11.35]),中等质量证据,或没有证据表明对身长有影响或效果不清楚,低至中等质量证据。

儿童微量营养素或宏量营养素补充(与无干预或安慰剂相比)(8项RCT)

低质量证据的meta分析显示,没有证据表明儿童营养补充对HFA有效果或效果不清楚(MD=-0.02, 95%CI[-0.06,0.02]),对身长的作用不确定,相关研究以叙述形式报告,证据质量从极低到中等不等。

孕妇的营养教育(与标准护理或无干预相比)(2项RCT)

低质量证据表明,孕妇的教育干预对LBW有积极影响(MD=478.44g,95%CI[423.55,533.32])。

针对儿童的营养系统加强干预 (与无干预、标准护理相比)(1项RCT和1项前后对照研究)

极低到低质量证据表明,对HFA的影响结果不确定,低质量证据显示,对18个月的身长有积极影响。

翻译备注: 

译者:唐宇,审校:刘琴。重庆医科大学公共卫生与管理学院循证医学中心。2019年11月23日

Tools
Information
Share/Save