癫痫药物单一疗法(单一药物治疗)治疗癫痫

背景

癫痫是一种常见的神经紊乱,由于大脑异常放电导致反复发作。我们在这篇综述中研究了两种类型的癫痫发作:从大脑的一个区域开始的部分癫痫发作,以及在两个大脑半球同时开始的普遍的强直-阵挛癫痫发作。

大约70%的癫痫发作可以控制,并且大多数癫痫发作可通过服用单一抗癫痫药物得到控制。目前在英国,国家卫生和护理卓越研究院(NICE)制定的成人和儿童指南推荐对新诊断为部分癫痫的患者使用卡马西平或拉莫三嗪作为一线治疗方案,对新近确诊为强直-阵挛癫痫发作的患者使用丙戊酸钠作为一线治疗;然而其他种类抗癫痫药物治疗也是可用的。

对新近确诊的癫痫患者一线抗癫痫药的选择极为重要,应考虑高证据质量支持下的药物在控制癫痫发作方面的有效性以及副作用。同样重要的是,不同癫痫类型适宜药物的相互比较。

综述方法

本评系统综述关注的抗癫痫药物有卡马西平、苯妥英、丙戊酸钠、苯巴比妥、奥卡西平、拉莫三嗪、加巴喷丁、托吡酯、左乙拉西坦、唑尼沙胺。在本综述中,我们评估了有关两种或多种药物在控制癫痫发作中的有效程度(如:无论是预防癫痫复发还是长期免于癫痫发作(缓解)),以及药物的任何相关副作用的耐受情况的77项随机对照临床试验的证据。77项试验中的的36项试验可以进行数据合并,涉及12391人;对于剩下的41项试验中的5570人,没有在本综述中可用的数据。

在本综述中,我们进行了两种分析;首先,我们将临床试验中对药物进行直接比较的数据进行合并,然后我们将所有的从临床试验中综合的10药物的"网络"信息进行合并分析。这一分析使我们能够比较网络中在临床试验中以前没有进行过比较的药物。

主要结果

有关10种药物的45个可能的配对比较中,仅有一半以上的配对比较中有相关临床试验的数据支持,其中大多数比较类型只有一个单一的试验比较了两种药物,并且该比较没有纳入很多患者。

我们的”网状“分析显示,网络中最早使用的药物(苯巴比妥和苯妥英)在癫痫控制方面和其他药物比是更好的选择,但这些较早使用的药物与新药(如拉莫三嗪和左乙拉西坦)相比在长期效果保持方面(治疗撤销)较差。

在所有药物中,最常报告的副作用是嗜睡或疲劳、头痛或偏头痛、胃肠道紊乱(胃部不适)、头晕或眩晕、皮疹或皮肤不适。

证据质量

这个系统综述为普遍的强直-阵挛癫痫发作提供了高质量证据,而对于部分癫痫发作来说,由于可获得得相关药物治疗信息较少,因此证据质量为中到高。

结论

该综述结果支持NICE指南中推荐卡马西平和拉莫三嗪作为部分癫痫发作的一线用药,并且表明左乙拉西坦也可作为一种合适的药物选择。该综述的结果还支持使用丙戊酸钠作为对普遍的强直-阵挛癫痫发作的一线治疗,同时也表明拉莫三嗪和左乙拉西坦是合适的替代药物,特别是对于那些怀孕或考虑怀孕的患者,丙戊酸钠可能不是一个合适的治疗方案。

这篇综述的更新情况?

综述作者检索了截至2016年7月27日发表的研究。

结论: 

总的来说,本综述提供的高质量证据支持目前的指南(例如NICE),即卡马西平和拉莫三嗪是适合部分癫痫发作的人的一线治疗,也支持左乙拉西坦可能是一个合适的替代药物。这项综述的高质量证据也支持使用丙戊酸钠作为对普遍的强直-阵挛癫痫发作患者(有或没有其他普遍的癫痫类型)的一线治疗药物,也支持拉莫三嗪和左乙拉西坦将是这些一线治疗的合适替代药物,特别是对于那些备孕者,丙戊酸钠可能不是一个适当的治疗方案,因为可能会导致畸形。

阅读摘要全文
背景: 

癫痫是一种常见的神经系统疾病,全球流行率约为1%。约60%至70%的癫痫患者能实现癫痫发作长期缓解,并且大多数开始抗癫痫药物治疗后能很快达到缓解。大多数癫痫患者都使用单一的抗癫痫药物治疗(单一疗法),目前的英国指南推荐卡马西平或拉莫三嗪作为成人和儿童局部癫痫发作的一线治疗药物,丙戊酸钠用于普遍发作;然而,还有一系列其他抗癫痫药物(AED)治疗方法可用,需要有证据比较它们的有效性,以便指导疗法选择。

目的: 

比较目前使用的10种AED(卡马西平、苯妥英、丙戊酸钠、苯巴比妥、奥卡西平、拉莫三嗪、加巴喷丁、托吡酯、左乙拉西坦、唑尼沙胺)作为单药对儿童和成人部分癫痫发作(简单部分,复杂部分,或继发性普遍发作)或普遍强直-阵挛癫痫发作伴随或不伴随其他普遍发作类型(缺席,肌阵挛),在治疗撤销、癫痫缓解、和首次发作时间方面的效果。

检索策略: 

我们检索了以下数据库:Cochrane癫痫专业注册库,CENTRAL,MEDLINE,和SCOPUS,以及两个临床试验注册平台。我们手动检索了相关期刊,并与制药公司、原试验调查员和该领域的专家联系。最近一次检索的日期是2016年7月27日。

纳入标准: 

我们纳入了有关单药治疗成人或儿童部分癫痫发作或普遍强直-阵挛癫痫发作(有或没有其他普遍的癫痫类型)的随机对照试验。

资料的收集与分析: 

这是一个单病例数据综述和网状meta分析。我们的主要结局是"分配治疗的撤销时间",次要结局是”达到12月缓解期的时间“,”达到六月缓解期的时间“,”随机后第一次发作时间“,以及”不良事件的发生情况“。我们采用Cox风险比(HRs)以及95%置信区间(CIs)作为时间事件结局的效应量。我们对头对头药物比较试验进行了两两比较meta分析,以获得”直接“的治疗效果估计,并且我们对网络中的10个药进行了频率学网状meta分析以合并直接证据和间接证据。我们通过节点分裂法估计直接估计和网状meta分析之间的不一致。由于在报告不良事件的方法和细节上的不一致性,我们对此没有进行合并分析。我们对最常报告的不良事件进行了描述性总结。

主要结果: 

77项纳入研究中有36项研究(47%),即所有纳入受试者(17,961人)中的12,391人(69%),提供了至少一个结局指标的数据,进行了IPD分析。由于种种原因,例如无法与作者或赞助人联系以索取数据,数据丢失或不再可用,数据准备所需的费用和资源的限制,或地方当局或国家特定的限制,我们未能将其余的41项试验包括在IPD分析中。

在所有对照类型中,一般到三分之二的对对照类型可以进行直接比较效果估计,然而由于许多对照类型只有来自一个单一试验的数据,所以估计的置信区间很宽。

网状meta分析显示,对于部分癫痫发作的患者,在主要结局”治疗药物撤销的时间“方面,左乙拉西坦效果明显优于所有其他治疗,存在统计学显著性(除了左乙拉西坦),卡马西平效果明显优于加巴喷丁和苯巴比妥(高质量证据)。对于普遍的强直-阵挛癫痫发作的患者,一线治疗丙戊酸钠的效果明显优于卡马西平、托吡酯和苯巴比妥(中度至高质量证据)。此外,对于局部和普遍发作的癫痫患者来说,最早的获批准治疗药物苯巴比妥比所有其他治疗效果更差(中等至高质量的证据)。

网状meta分析还显示,对于次要结局”达到12月癫痫缓解的时间“和“达到六月癫痫缓解的时间",无论是部分还是普遍发作型癫痫患者,很少有结果表明组间存在明显的差异(中等至高质量证据)。对于部分癫痫发作的患者,在次要结局“首次发作时间“方面,苯巴比妥的效果明显优于目前的一线治疗卡马西平和拉莫三嗪;卡马西平的效果明显优于丙戊酸钠、加巴喷丁和拉莫三嗪。苯妥英的效果也明显优于拉莫三嗪(高质量证据)。总的来说,最早的获批准治疗药物(苯妥英和苯巴比妥)对两种癫痫类型的效果优于其他疗法(中度至高品质的证据)。

总之,直接证据和网络meta分析证据(直接加间接证据)结果的值相似,并且与效应量置信区间的重叠一致。

在所有药物中,最常报告的不良事件是嗜睡/疲劳、头痛或偏头痛、胃肠紊乱、头晕/眩晕、皮疹或皮肤不适。

翻译备注: 

译者:夏如玉(北京中医药大学循证医学中心),审校:梁宁(北京中医药大学循证医学中心);2018年2月13日。

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