硬膜外自动强制间断注射与基础持续注射在分娩镇痛中的应用

研究背景

硬脊膜外麻醉是将止痛药物注射进硬脊膜外腔内(脊柱外的区域)。这是一种在分娩时有效的止痛方式。药物通常通过一个程序泵被注射进一个放置硬脊膜外腔内的小管中。传统上药物以恒定的速度提供,这被称为「基础持续注射」。近来,间断的(时不时地)提供药物是一个颇为热议的话题。这种所谓的「间断注射」或「自动强制间断注射」可能有更好的止痛效果。本综述回顾了两种在分娩中维持硬脊膜外麻醉方法的证据:自动强制间断注射和基础持续注射。

研究特点

证据检索至2018年一月。我们找到了12项试验,涉及1121名无妊娠期并发症的女性。我们没有特别评估这些研究的资金来源。我们所纳入研究(称为随机对照试验)的受试者被随机分为治疗组或者接受标准治疗的常规对照组。这是为了减少研究中研究员或受试者可能出现的偏倚。

主要结果

我们发现,分娩时相对于基础持续注射,自动强制间断注射可减少突破性疼痛的风险(需要麻醉师医疗干预的疼痛)。它有这样的效果的同时,并不增加剖腹产的风险,器械分娩的风险(产科医生用产钳或真空装置干涉协助的分娩)或分娩时间长度。它也可能减少每小时所需的药物剂量。此外,7项研究中的5项发现相对于基础持续注射,母亲们更喜欢自动强制间断注射。

证据质量

所有我们得出的结果都有中度的确定性,唯独剖腹产风险和器械分娩风险只有低度的确定性。

结论: 

目前有中度确定性的证据来表明自动强制间断注射和基础持续注射在维持分娩硬件膜外麻醉的所有测量结果项上有相似的效果;并且可能有助于降低突破疼痛的风险,提高产妇满意度,以及减少所需的局部麻醉药量。

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背景: 

分娩可能会是女性一生中最痛的体验。硬脊膜外麻醉是一个分娩时止痛的有效形式,被认为是参考标准。传统的硬脊膜外麻醉是通过放置在硬膜外腔空间的导管持续注射;病人可能有或没有机会控制编程序泵来补充更多剂量的麻醉药,这叫做病人可控硬脊膜外麻醉。使用间断剂量来提供维持剂量(自动强制间断注射-AMB),相对于传统的基础持续注射(BI)是一个颇为热议的话题;近期的随机对照试验表明,ABM可提高麻醉度和产妇满意度。

目的: 

来评估分娩时维持硬脊膜外麻醉的间断与持续注射的效果。

检索策略: 

我们在2018年1月16日检索了CENTRAL, MEDLINE, Embase, 世界卫生组织国际临床试验注册平台(WHO-ICTRP)以及ClinicalTrials.gov.我们筛选了所有试验和综述的参考文献。我们还联系了这个领域研究的作者来找出尚未发表的研究和试验,并且我们筛选了纳入文章的参考文献来找出潜在的相关文章。

纳入标准: 

我们纳入了所有分娩中硬脊膜外麻醉止痛关于间断注射 AMB 和基础持续注射对比的随机对照试验。

资料的收集与分析: 

我们使用了Cochrane推荐的标准方法学。我们的主要结局为:需要麻醉师干预的突破性疼痛风险;剖腹产风险;器械产风险。次要结局包括:分娩总时长,局部麻醉药用量。我们采用了GRADE来评估每个结果的证据确定性。

主要结果: 

我们纳入了12项试验,涉及1121名女性。10项研究只招募了健康的未产妇女性,2项研究招募了健康的足月妊娠经产妇女性。全部研究排除了有妊娠期并发症的女性。在放置硬脊膜外麻醉的技术方面存在差异。7项研究利用了脊髓硬膜外结合(CSE)技术,另外5项试验只放置了硬脊膜外导管并无鞘内注射。7项研究使用可罗哌卡因: 其中6项使用芬太尼和1项使用舒芬太尼。2项研究使用了左布比卡因: 其中1项使用舒芬太尼和1项使用与芬太尼。3项研究使用了布比卡因,加或不加芬太尼。整体研究的偏倚风险是低的。

自动强制间断注射,相较于基础持续注射可能可降低突破疼痛的风险(从33%到20%;RR=0.60;95%CI=0.39 - 0.92,10项研究,797名女性,中等确定性证据)。自动强制间断注射,相对于基础持续注射对于剖腹产风险只有小或无的差异。(分别为15%和16%;RR=0.92;95%CI=0.70 - 1.21,11项研究,1079名女性,低确定性证据)。

自动强制间断注射,相对于基础持续注射对于器械产只有微小或无的差异(分别为12%和19%;RR=0.75;95%CI =0.54 - 1.06;11项研究,1079名女性,低确定性证据)。在分娩时间长度方面,自动强制间断注射和基础持续注射的差异很小或无差异(均差MD=-10.38分钟;95%CI= - 26.73 - 5.96,11项研究,1079名女性,中等确定性证据)。自动强制间断注射,相对于基础持续注射来维持硬脊膜外麻醉可能会减少每小时局部麻醉药的用量(MD=-1.08mg/h; 95%CI=-1.78 - -0.38,12项研究,1121名女性,中度确定性证据)。7项研究中有5项报告了在维持硬脊膜外麻醉方面自动强制间断注射,相对于基础持续注射,提高了产妇的满意度;但是因为序数性,我们没有将这些数据汇集在一起.7项研究报告了Apgar评分,然而报告中存在显著的异质性。没有任何研究显示组间Apgar评分有显著差异。

翻译备注: 

译者:金瑞麟(澳大利亚新南威尔士医学院);审校:李静(北京中医药大学循证医学中心)

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