膝关节前交叉韧带损伤的手术与保守治疗

研究背景

膝关节前交叉韧带(ACL)断裂是年轻、活跃者的常见损伤。它常引起膝盖不稳定,增加对膝关节(如半月板)续发损伤的风险。运动员中前交叉韧带(ACL)损伤通常利用手术治疗。手术通常需要重建ACL,包括切除撕裂的韧带、利用通常取自膝盖另一部分的肌腱移植代替。ACL损伤也使用保守(非手术)治疗。这通常采取渐进性康复方案的形式,其中包括旨在提高力量和平衡的锻练。我们的目的是比较手术与保守治疗ACL损伤的效果。

检索结果

我们对比较手术与保守治疗ACL损伤的研究进行了系统的文献检索(截至2016年1月18日)。本次综述确定了1项121年轻、运动活跃的成人在之前4周内发生ACL损伤的研究。这项研究比较了手术(ACL重建和随之进行的有计划的康复)与保守治疗(单独进行有计划的康复)。

主要结果

这项研究发现,在2年或5年时患者报告的膝关节评分中,手术与保守治疗没有差异。该研究未报告各组中不同类型严重或不严重并发症的受试者人数。但手术相关的并发症包括3例手术组的移植物断裂和保守治疗组的数例受试者膝关节不稳定。保守治疗组39%(23/59)受试者在2年内进行了ACL重建或破裂的半月板修复,51%(30/59)5年内接受了手术。有证据显示,5年内两组中手术治疗膝关节半月板损伤的人数的相近。有非常低质量的证据表明,手术组有更多膝关节受损,这可能意味着他们发生骨关节炎的风险更大。

证据的质量

证据的质量受只有1项研究数据的限制。这项研究也有很高的偏倚风险,因为临床医生和受试者都无法应用盲法。总体上,证据的质量低,这意味着我们不能确定研究结果,进一步研究的数据可能提供证据改变现有结论。

结论

对年轻、运动活跃的成人因急性ACL损伤进行的治疗中,我们发现手术和保守治疗后2年和5年时在患者报告的膝关节功能结果没有差异。但是,许多ACL断裂的受试者膝关节不稳定,在有计划的康复后仍选择手术。

结论: 

对于有急性ACL损伤的成人,我们发现有低质量的证据显示,手术治疗(ACL重建及随后有计划的康复)和保守治疗(单独进行有计划的康复)之间在2年和5年时病人报告的膝关节功能结果没有差别。但这些发现结果是基于如下的背景:许多有ACL断裂的受试者在康复后仍有症状,并且之后来选择了ACL重建手术。进一步的研究,包括两个确定正在进行的试验,可能有助于解决目前缺乏证据的局限,目前的证据是一个针对年轻、运动活跃成人的小样本试验。

阅读摘要全文
背景: 

前交叉韧带断裂(ACL)是一种常见的损伤,主要患者是年轻、运动活跃者。该损伤的特点是因关节不稳定导致活动减少,这会引起膝关节相关的生活质量低下。这也与膝关节继发性骨关节炎的风险增加有关。目前尚不清楚通过ACL重建来稳定膝关节是否能比非手术(保守)治疗的总体疗效更佳。

目的: 

为比较手术与保守治疗ACL损伤的效果。

检索策略: 

我们检索了cochrane库骨、关节和肌肉创伤组专业注册库(the Cochrane Bone, Joint and Muscle Trauma Group Specialised Register)(2016年1月18日),cochrane对照试验中心注册库(CENTRAL,2016年, 18期),MEDLINE(1946年至2016年1月第1周),MEDLINE正处理&其它非索引引文(2016年1月18日),EMBASE(1974年至2016年1月15日),试验注册(2016年2月)和参考文献清单。

纳入标准: 

我们纳入比较利用手术和保守治疗ACL断裂的随机对照试验。我们纳入所有重建方法、重建技术类型、移植物固定方法或移植物类型的评价手术ACL重建的试验。

资料的收集与分析: 

3位综述作者独立筛选所有的标题和可能合适研究的摘要,随后获取报告全文。之后2位作者独立确认了纳入研究的合适性,提取数据,并利用Cochrane的"偏倚风险"工具评价了偏倚风险。我们用GRADE法来评价证据的总体质量。

主要结果: 

我们确定了1项研究,含141名有有急性ACL损伤的年轻、运动活跃的成人被随机化进行ACL重建,随后进行有计划的康复(报告了62名受试者的结果)或保守治疗,单独进行有计划的康复(报告了59名受试者的结果)。若受试者要求手术并符合预设的标准,在研究设计中包含保守治疗组有可选择进行后继(延迟)的ACL重建。

这项研究被认为选择和报告偏倚的风险低,但因不能应用盲法执行和检测偏倚的风险高,及在随机化后因不均衡的排除引起的缺失偏倚风险不明确。根据GRADE方法,不同结果中证据的总体质量低。

这项研究认为在膝关节主观评分(使用了KOOS评分中5项亚组评分中4项的均值(分值从0(极端的症状)到100(无症状))方面,ACL重建和保守治疗2年时(KOOS-4变化与基线评分的差异:MD -0.20, 95% CI -6.78~6.38;N=121受试者;低质量证据),或在5年时(KOOS-4最后评分的差异:MD -2.0, 95% CI -8.27~4.27;N=120名受试者;低质量证据)没有差异。未报告各组出现一个或多个并发症的受试者总数;手术组报告的严重不良事件主要是手术相关的,保守治疗组主要是膝关节不稳定。总体受试者中治疗失败的数据不完整,包括随后手术者数目。有低质量的证据显示,如果按移植物断裂或继发性ACL重建手术来衡量,手术组2年时ACL相关的治疗失败更少。这一结果主要因为保守治疗组中39%(23/59)的受试者在2年时和51%(30/59)的受试者在5年时进行了ACL重建手术而决定。有低质量的证据显示,两组患者在5年内进行半月板手术之间的无差异。有低质量的证据显示,2年时SF-36身体方面评分中没有临床意义的组间差异。有低质量的证据显示,ACL重建组在2年时体育活动恢复到之前相同水平或更高的比例较高,但95%CI较宽并与保守治疗组数值有重叠。根据图示保守治疗组有每382/1000恢复体育活动;这相当于ACL重建组有多余的84例恢复(95%CI 不足84例至348例)。有非常低质量的证据表明,手术组中影像学检出的骨关节炎的发病率较高35%(19/58)比18%(10/55)。

翻译备注: 

译者:张国州,审校:李迅(北京中医药大学循证医学中心)

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