低收入国家对医疗系统的财政安排

这篇概述的目的是什么?

这篇Cochrane概述旨在全面总结在低收入国家中,对医疗系统进行的财政安排带来的已知效应。

这篇概述是基于15篇系统综述而成。其中每一篇系统综述所纳入的研究都在评估综述问题范围内不同类型的财政安排。这些综述共纳入276项研究。

这篇概述是评估不同医疗系统管理措施的四篇Cochrane概述系列中的一篇。

主要结果

支付医疗服务项目的不同筹资途径带来的效应是什么?
关于这个问题,有两篇文献检索了相关文献,并且有以下发现。

-使用者花费上的改变对使用和产权的效应是不确定的。

-实施援助时遵循巴黎原则(所有权,合作,和谐,成果,共同责任)是否比不遵循这些原则更加有益于卫生保健,这一点也是不能确定的(极低确信度证据)。

不同类型的保险制度都有何影响?
一篇系统综述研究了与此问题相关的文献并有以下发现。

-基于社区的医疗保险也许会促进人们使用服务项目(低确信度证据),但是不确定对人们健康有什么影响。不确定社会医疗保险是否可以促进人们使用服务项目(极低确信度证据)

对医疗服务项目的不同支付方式带来哪些影响?
一篇系统综述研究了关于此问题的文献并有以下发现。

-不确定增加公共部门医疗保健工作者的薪资是否可以提高工作产额或工作质量。

对医护对象的不同财政激励的影响是什么?
六篇系统综述研究了关于此问题的文献并有以下发现。

-给予医疗保健对象财政激励也许可以提高他们对长期治疗的依从性(低确信度证据),但是不确定是否可以有益于人们的健康。

-给予医疗保健对象单次财政激励也许可以提高患者开始或者继续治疗结核病的回报(中等确信度证据)。对医护对象实施的其他激励方式对结核病(治疗的影响)的证据为低或者极低确信度。

-条件性现金调动项目(即在专门旨在改善健康的条件下向医护对象给予资金)有可能会促进人们对服务项目的使用(中等确信度证据),但是对于人们的健康却有利有弊。

-代金券也许可以促进人们对医疗服务项目的使用(低确信度证据),但是对于人们的健康却有利有弊(低确信度证据)。

-设定支出最高限定联合共付保险也许可以轻度减少药物的整体使用度(中等确信度证据),并且也许可以促进医疗服务项目的使用(低确信度证据)。其他联合限额、共付保险、共同缴费、最高限定的措施带来的效应的证据确信度是低或者极低的。

-限制保险公司支付不同种类药物的金额(参考定价,最高价格,指数定价)对患者和保险公司的药物开销及其对品牌仿制药的使用的影响是不统一的。

对医疗工作者的不同类型的财政激励方式的影响是什么?
五篇系统综述研究了关于此问题的文献并有以下发现。

-我们并不确定在低收入国家中绩效薪酬是否可以提高医疗工作者的表现、促进人们对服务项目的使用、改善人们的健康、以及增加资源的利用度(极低确信度证据)。

-我们也不确定对医疗工作者的财政激励是否可以提高初级护理医师提供的医护质量或者从初护理至二级护理的转诊门诊医护质量(极低确信度证据)。

-目前还没有开展严谨的研究来评估财政激励(诸如和未来实习点相关的奖助学金,农村津贴)对偏远地区招募医护工作者服务的影响。不确定给予医护工作者财政激励是否可以促使他们中的更多人留在缺医少药之地(极低确信度证据)。

-没有研究评估在低收入和中等收入国家中财政干预对医疗工作者在公共和私人机构之间的变动的影响。

这篇概述的时效性如何?

这篇概述的作者研究了2016年12月17日前发表的系统综述。

结论: 

研究基于可靠的系统综述方法,评估了和低收入国家相关的多种财政安排,涉及不同层级的医疗系统,研究了多个结局指标。但是纳入的综述很少报道社会相关结局指标、资源利用、equity影响或者不良影响。我们还发现了原始研究的缺漏之处,因其证据对低收入国家的适用性具有不确定性。诸多财政安排的影响都是不确定的,包括外来经费援助、caps和共同支付、绩效薪酬、对医护工作者的激励等。将来需要在低收入国家中开展评估这些财政安排影响的研究。系统综述需要涵盖和决策制定者以及因财政安排改变而受影响的人相关的所有结局指标。

阅读摘要全文
背景: 

可持续发展目标的一个目标是实现“全民健康保险”,包括金融风险保护、获得优质基本保健服务和获得安全、有效、优质和可支付范围内的基本药物和疫苗。政府为实现这一目标所关心的基本问题是如何资助这样一个卫生系统。这个问题对于低收入国家来说尤为重要。

目的: 

对关于低收入国家中财政安排对医疗系统的影响的系统综述进行概述。次要目的包括发现将来进行评估和系统综述时的需求和优先事项,以及彰显这篇概述所呈现的财政安排框架需要改进的地方。

方法: 

我们检索了2010年11月的卫生系统证据,以及截至2016年12月17日的PDQ-证据,以获取相关系统综述。我们在检索时没有给予任何时间、语言以及发表状态的限制。我们纳入的是质量良好的系统综述,综述所含研究于2005年4月前发表,评估财政安排对患者结局(健康状况和保健行为)医护服务项目的质量或者利用度,资源利用,医护提供者结局(例如病假),或者社会相关结局(例如贫困,就业,如自付、灾难性疾病支出等的患者财政负担)的影响。我们排除了存在足以降低结果可信度的局限之处的综述。概述的两位作者独立检索综述、提取数据以及使用GRADE评估证据级别。我们对合格的综述进行了SUPPORT总结,包括主要信息、“结果总结”表(使用GRADE去评估证据确信度)、以及评估这些结果和低收入国家的相关性。

主要结果: 

我们检索到7272篇综述,有15篇纳入到这篇综述,分别研究了:经费的筹集(2篇综述),保险政策(1篇综述),采购服务项目(1篇综述),医护对象财政激励(6篇综述)以及医护工作者财政激励(5篇综述)。这些综述发表于2008年至2015年间,主要研究了13个子范畴;报告了276项研究的结果:115(42%)项随机试验,11(4%)项非随机试验,23(8%)项前后对照试验,51(19%)项中断时间序列,9(3%)项重复测量,以及67(24%)项其他类型非随机试验。这些系统综述中43%(119/276)的研究在低收入和中等收入国家中开展。

经费的筹集:不确定使用者花费上的改变对使用和产权的效应。实施援助时遵循巴黎原则(所有权,合作,和谐,成果,共同责任)是否比不遵循这些原则更加有益于卫生保健,这一点也是不能确定的(极低确信度证据)。

保险政策:基于社区的医疗保险也许会增加人们对服务项目的使用(低确信度证据),但是对人们卫生保健的效应是不确定的。不确定社会医疗保险是否可以增加人们的服务项目的使用(极低确信度证据)

采购服务项目:不确定增加公共部门医疗保健工作者的薪资是否可以提高工作产额或工作质量(极低确信度证据)。

医护对象财政激励:给予医疗保健对象财政激励也许可以提高他们对长期治疗的依从性(低确信度证据),但是不确定是否可以有益于人们的健康。给予医疗保健对象单次财政激励也许可以提高患者开始或者继续治疗结核病的回报(中等确信度证据),并且也许可以提高对结核试验结果读取的回报(低确信度证据)。但是,这种激励也许并不能够提高结核预防的完成度,并且也不确定是否可以提高对活动性肺结核治疗的完成度。条件性现金调动项目有可能会促进人们对服务项目的使用(中等确信度证据),但是对于健康相关指标的影响却并不确定。代金券也许可以促进人们对医疗服务项目的使用(低确信度证据),但是对于健康相关指标的影响却并不确定(低确信度证据)。严格上限的引入也许可以减少因症求医以及整体的医药使用,也许可以减少保险公司的医药支出(低确信度证据),同时对急诊、住院、门诊医疗的使用有着不确定的影响(极低确信度证据)。限制保险公司支付不同种类药物的金额(参考定价,最高价格,指数定价)对患者和保险公司的药物开销及其对品牌仿制药的使用的影响是不统一的。

对医疗工作者的财政激励:对医疗工作者的财政激励产生的效应是不确定的(极低确信度证据),包括:低收入国家中对医疗工作者的财政激励产生的对初级护理医师提供的医护质量或者从初级护理至二级护理的转诊门诊医护质量的影响,为招募及保留医疗专家在偏远地区工作予以的激励,绩效薪酬对工作者工作表现的影响,以及资源利用。

翻译备注: 

译者:李梦琳,审校:梁宁。北京中医药大学循证医学中心。2017年12月15日。

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