促进基础治疗中医生和病人共同决策对于急性呼吸道感染是否使用抗生素的干预措施

综述问题
我们想要知道,在基础治疗中减少抗生素处方方面,共同决策的影响是更好还是更糟。

背景
共同决策是指由临床医生和病人共同制定的健康决定。在考量患者的价值观与偏好的情况下,讨论出治疗的选择及其利害之后再作出决定。

急性呼吸道感染(比如急性咳嗽、中耳炎或咽喉痛)是一种很常见的就诊原因,抗生素是常用的处方,尽管有充分的证据表明他们对疾病治疗没有什么好处。任何抗生素处方的决策都应该在常见不良反应(如皮疹和胃不舒服)和对抗生素耐药性(现在是对人类健康的主要威胁)之间保持平衡。

在基础治疗咨询中,共同决策提供了一个绝佳的机会,让人们更加深入探讨在治疗急性呼吸道疾病时抗生素的益处和害处之间的取舍。抗生素的处方可能会因此而减少。

研究特征
我们确定了直到2014年12月前的10项研究(九项试验和一项随访研究)。总共纳入了1100名初级护理医师和大约492000名患者。每一组的干预措施都不相同。其中六项研究涉及了对临床医生(大部分是基础护理医师)关于促进共同决策沟通技巧的培训。在三项研究中,除了同样纳入有接受沟通技巧训练的医生外,患者也接受了关于使用抗生素治疗急性呼吸道感染的相关信息。所有纳入的研究都得到了政府的资助。没有研究表明有利益冲突。

主要结果
促进医生和患者共同决策,在不让患者咨询满意度降低或针对同一病症再次咨询增加的前提下,大幅度减少在基础治疗中抗生素的使用。没有足够的信息可以证明共同决策是否对其他临床上的不良次要结局、共同决策过程中医生的评价标准与患者的参与度,或对抗生素的抗药性产生影响。

证据质量
我们认为所有的证据质量为中等或低。

结论: 

促进共同决策的干预措施在短期内减少了基础治疗的抗生素处方。对长期处方的影响是不确定的,需要更多的证据来确定抗生素处方的持续减少对住院、肺炎和死亡的影响。

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背景: 

共同决策是以患者为中心治疗的一个重要组成部分。它是一套沟通和运用证据的实践技能,能够提高病人的期望,澄清误解,并讨论治疗的益处和害处的相关证据。急性呼吸道感染(ARIs)是在基础治疗中获得抗生素的最常见的原因之一。然而,对于ARIs而言抗生素几乎没有什么好处,而且他们过度使用抗生素会导致抗生素耐药性–这是一场不断演变的公共卫生危机。在共同决策中更明确地考虑利益伤害的权衡可能会减少在基础治疗中对ARIs的抗生素处方。

目的: 

本研究旨在评估促进共同决策的干预措施是否有助于增加或减少对ARIs的初级保健的抗生素处方。

检索策略: 

我们检索了CENTRAL(2014年第11期),MEDLINE(1946年至2014年11月第3周),EMBASE(2010年至2014年12月)和Web of Science(1985年至2014年12月)。我们通过检索已发表文章的参考文献、检索美国国立卫生研究院和世界卫生组织的试验注册和与主要试验作者和内容专家取得了联系,来获取其他发表、未发表和正在进行的试验。

纳入标准: 

随机对照试验(RCTs)(单独或群集随机对照试验),评估了在促进基础治疗中对ARIs的抗生素处方时共同决策的干预措施的有效性(作为主要治疗或合并治疗的一部分)。

资料的收集与分析: 

两位综述作者独立提取和收集资料。抗生素处方是主要结局,次要结局包括临床上重要的不良反应(比如重复咨询、住院、死亡)和进程中的测度(比如患者满意度)。我们评估了所有纳入试验的偏倚风险和证据质量。我们联系了试验作者来获得缺失的信息。

主要结果: 

我们确定了10项已经发表的报告,其中9项为原始随机对照试验(1项报告是一项原始试验的长期随访),共涉及1100名进行基础治疗医生和大约492000名患者。

主要的偏倚风险是由于大部分研究中的受试者知道他们是否接受了干预措施,因此我们降低了证据质量的评级。

我们利用随机效应模型对数据进行了meta分析,并对关键的次要结局进行了分析,并正式评估了异质性。其余的结果以叙述性的方式呈现。

和常规治疗相比,有中等质量的证据证明促进共同决策可以减少基础治疗(当下或在咨询后6周内)中ARIs的抗生素使用,从47%降低到29%。风险比(RR)0.61,95%可信区间(CI)0.55-0.68.减少抗生素的处方没有增加患者的再次咨询(RR=0.87,95%CI=0.74-1.03,中等质量证据)或减少咨询中的患者满意度(OR=0.86,95%CI=0.57-1.30,低质量证据)。没有足够的数据可以证明干预措施能持续减少抗生素处方和临床不良结局(比如住院、发生肺炎或死亡),或评估患者和照护者在共同决策中的参与度(比如咨询满意度;对共同决策的后悔或冲突;或决策确立后的患者依从性)。没有研究评估在群居或感染性有机体的抗生素耐药性。

翻译备注: 

译者:刘雪寒,审校:鲁春丽。北京中医药大学循证医学中心。2017年10月7日

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